Vuxna och äldre som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom

Rekommendation

För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda

• läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1).

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Inga, lindriga eller ibland betydliga symtom. Stor risk för återinsjuknande. Bedömd svårighetsgrad: Ingen till liten.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

• Litium förebygger återfall hos vuxna och äldre som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: God.

År 2007 publicerades den mest heltäckande och metodologiskt sofistikerade översikten och metaanalysen av återfallsförebyggande behandling vid bipolär sjukdom [1]. Där jämfördes alla farmakologiska och psykologiska långtidsbehandlingar med hjälp av bayeseanska statistiska metoder som möjliggör relativt precisa indirekta jämförelser [2-3]. En hälsoekonomisk analys ingick också. Studien genomfördes inom ramen för den engelska sjukvårdens utvärderingsverksamheter. Litteratursökningen avslutades i september 2005, och därför saknas givetvis nyare studier.

Sammanfattningsvis visade metaanalyserna att olanzapin och litium hade god förebyggande effekt mot främst manier, medan valproat, lamotrigin och imipramin i första hand förebyggde depressioner.

Socialstyrelsen har vidare identifierat ytterligare ett antal nya systematiska litteraturöversikter av farmakologiska behandlingar [4-7], liksom två översikter av psykosociala tilläggsterapier [8-9].

SBU fann att den effektiva serumkoncentrationen av litium ligger mellan 0,5 och 1,2 mmol per liter. Behandling med litium kräver god följsamhet med intag, precisa koncentrationsbestämningar och noggranna kontroller av njur- och sköldkörtelfunktionen. Litium har nämligen ett förhållandevis smalt terapeutiskt intervall och blir snabbt toxiskt när koncentrationerna ökar. Vidare kan litium ge en oangenäm psykisk dämpning i relativt sällsynta fall samt orsaka underfunktion i sköldkörteln som kan kräva substitutionsbehandling. Patienten kan också få nedsatt koncentrationsförmåga i njurarna med stora urinmängder som följd, och i sällsynta fall kan sannolikt njurarnas reningsförmåga försämras efter en lång behandling. Patienterna går ofta upp i vikt, huvudsakligen på grund av att de blir törstigare och dricker kalorihaltiga drycker [1]. Litium är dock den enda stämningsstabiliseraren med dokumenterad antimanisk, antidepressiv och förebyggande effekt [2].

Litium har använts vid underhållsbehandling sedan 1950-talet. I en systematisk litteraturöversikt från Cochrane, som SBU refererar, inkluderades 9 studier där 825 personer fördelats slumpmässigt till litiumbehandling eller placebobehandling. Litium var signifikant effektivare än placebo för att förhindra nya affektiva episoder hos personer med bipolär sjukdom. En deskriptiv analys visade också att patienternas allmänna hälsa och sociala funktionsförmåga var signifikant bättre i litiumgrupperna. Litiumbehandling sammanfattades som en effektiv underhållsbehandling vid bipolär sjukdom, men studierna saknade systematiska jämförelser mellan litium och andra underhållsbehandlingar (exempelvis behandling med antiepileptika och antidepressiva läkemedel).

I en nyare systematisk litteraturöversikt och metaanalys av hur väl en medicinsk åtgärd fungerar när den undersöks i en klinisk studie under optimala förhållanden (efficacy) och acceptabilitet jämfördes litium med placebo som återfallsförebyggande behandling vid bipolär sjukdom [3]. 5 randomiserade, kontrollerade studier med totalt 770 deltagare inkluderades. Litium hade en bättre förebyggande effekt än placebo mot alla slags nya episoder (relativ risk 0,65, konfidensintervall 0,50–0,84) och mot maniska episoder (relativ risk 0,62, konfidensintervall 0,40–0,95). Däremot var litium mindre effektivt mot depressiva episoder (relativ risk 0,72, konfidensintervall 0,49–1,07). Slutsatsen var att litium minskar risken för återfall i en ny manisk eller depressiv fas av bipolär sjukdom. Den klart tydligaste effekten gällde för manisk episod.

Kvinnor med känd och behandlad bipolär sjukdom löper betydande risk att återinsjukna om de avbryter sin medicinering, också om de är gravida [10-11]. Risken att bli manisk eller deprimerad under graviditeten måste vägas mot riskerna för fosterskador till följd av flera av de mediciner som används som stämningsstabiliserare [12-14]. Det finns tidiga iakttagelser av ett samband mellan litiumbehandling och hjärtmissbildningen Fallots tetrad hos barnet, men sambandet har inte kunnat bekräftas i senare och större studier [15]. Däremot verkar nyfödda barn få betydande biverkningar om modern använt litium i en högre dos före förlossningen. Dessa biverkningar kan undvikas om litiumbehandlingen avslutas några dygn före den beräknade förlossningen [16].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. Läkemedelsverket-Information. Farmakoterapi vid unipolär depression hos Vuxna - Behandlingsrekommendation 2004:5:
2. Bauer, MS, Mitchner, L. What is a "mood stabilizer"? An evidence-based response. Am J Psychiatry. 2004; 161(1):3-18.
3. Geddes, JR, Burgess, S, Hawton, K, Jamison, K, Goodwin, GM. Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Psychiatry. 2004; 161(2):217-22.
4. Scherk, H, Pajonk, FG, Leucht, S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64(4):442-55.
5. Smith, LA, Cornelius, V, Warnock, A, Bell, A, Young, AH. Effectiveness of mood stabilizers and antipsychotics in the maintenance phase of bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Bipolar Disord. 2007; 9(4):394-412.
6. Smith, LA, Cornelius, V, Warnock, A, Tacchi, MJ, Taylor, D. Pharmacological interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disord. 2007; 9(6):551-60.
7. Smith, LA, Cornelius, V, Warnock, A, Tacchi, MJ, Taylor, D. Acute bipolar mania: a systematic review and meta-analysis of co-therapy vs. monotherapy. Acta Psychiatr Scand. 2007; 115(1):12-20.
8. Beynon, S, Soares-Weiser, K, Woolacott, N, Duffy, S, Geddes, JR. Psychosocial interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: systematic review of controlled trials. Br J Psychiatry. 2008; 192(1):5-11.
9. Scott, J, Colom, F, Vieta, E. A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol. 2007; 10(1):123-9.
10. Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007; Dec;164(12):1817-24.
11. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, et al. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry. 2000; Feb;157(2):179-84.
12. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92. Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008; 111 (4):1001-20.
13. Steinhoff BJ. Pregnancy, epilepsy, and anticonvulsants. Dialogues Clin Neurosci. 2008; 10(1):63-75.
14. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry. 2004; Apr;161(4):608-20.
15. Pinelli JM, Symington AJ, Cunningham KA, Paes BA. Case report and review of the perinatal implications of maternal lithium use. Am J Obstet Gynecol. 2002; Jul;187(1):245-9.
16. Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, et al. Lithium placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late pregnancy. Am J Psychiatry. 2005; Nov;162(11):2162-70.