Vuxna med svår egentlig depressionsepisod med melankoliska eller psykotiska drag

Rekommendation

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Utöver symtomen på svår egentlig depressionsepisod tillkommer melankoliska symtom i form av tidigt uppvaknande, störd dygnsrytm, psykomotoriska hämningar eller agitation. Vid svår egentlig depressionsepisod med psykotiska drag tillkommer även vanföreställningar som oftast är stämningskongruenta, det vill säga står i samklang med depressionen. Funktionsförmågan är i båda fallen nedsatt, i vissa fall obefintlig, och personen har stora till mycket stora svårigheter att klara vardagslivets aktiviteter inklusive aktiviteter i dagligt liv. Bland annat har personen svårigheter att tillgodose grundläggande behov som att äta och dricka. Kraftigt nedsatt livskvalitet. Risk för självmordshandling, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för lång varaktighet. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Stor till mycket stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

• Elektrokonvulsiv behandling har en specifik antidepressiv effekt hos vuxna med svår egentlig depressionsepisod (evidensstyrka 2).
• Effekten uppträder snabbare och är större än vid läkemedelsbehandling (evidensstyrka 2).
• Nästan 90 procent av patienterna med djupa depressioner, med eller utan psykotiska inslag, svarar på behandlingen.
• Det är vanligt med kortare minnesstörningar, i vissa fall längre men av övergående typ, och man kan inte utesluta bestående minnesstörningar i sällsynta fall (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Mycket god.

Få studier jämför elektrokonvulsiv behandling (ECT) med antidepressiva läkemedel. De flesta studier är dessutom av äldre datum och har metodologiska problem. Metaanalyser tycks dock tala för att ECT är effektivare än tricykliska antidepressiva läkemedel, åtminstone på kort sikt. Enligt SBU beräknades 78 procent av dem som fått ECT i de ingående studierna ha svarat på behandlingen, jämfört med 64 procent av dem som fått TCA-preparat och 38 procent av dem som fått placeboläkemedel [1].

Riskerna och biverkningarna vid ECT kan vara en följd av narkosproceduren, det framkallade epileptiska anfallet eller den elektriska strömmen. Modern behandlingsmetodik har dock minskat både biverkningarna och riskerna avsevärt. Den samlade litteraturen ger inga hållpunkter för att kliniskt använd ECT kan orsaka strukturella hjärnskador. Risken för dödsfall är inte heller större än den minimala risk som alltid finns vid en kortvarig narkos. Blodcirkulationen påverkas och patienten kan få hjärtklappning, blodtrycksstegring och hjärtrytmrubbningar, men dessa biverkningar är av övergående natur [1]. Hos personer med svåra hjärt-kärlsjukdomar kan man förebygga skadliga effekter av biverkningarna med hjälp av medicinering.

Andra biverkningar av ECT kan vara huvudvärk, illamående och muskelvärk. Effekterna på de kognitiva funktionerna har dock varit mest i fokus. Kognitiva störningar kan påverka minnet och göra patienten akut desorienterad. Men med modern teknik är störningarna i allmänhet snabbt övergående. Vissa luckor i det retrograda minnet kan dock bli permanenta, såsom minnesluckor som gäller händelser i tidsmässig anslutning till behandlingen [1].

Även Sackeim har visat att det är vanligt med kortare minnesstörningar vid ECT-behandling. I vissa fall varar minnesstörningarna längre, men är av övergående typ. Man kan dock inte utesluta bestående minnesstörningar i sällsynta fall [2].

Risken för återfall är hög efter ECT: uppemot 50 procent av patienterna återfaller under de närmaste 6 månaderna. Denna risk tycks vara större bland dem som inte svarat på adekvat läkemedelsbehandling än bland dem som fått inadekvat läkemedelsbehandling. Ett fåtal kontrollerade studier har också belyst frågan om antidepressiv medicinering efter framgångsrik ECT kan minska risken för återfall. Sammantaget antyder studierna att återfallsrisken skulle kunna minskas till cirka 20 procent.

Vidare fann man i en översikt att återfallsfrekvensen var 29 procent under 6 månaders underhållsbehandling med ECT. Resultatet var baserat på både kontrollerade och okontrollerade studier. Motsvarande siffra för underhållsbehandling med läkemedel var 28 procent. Om patienterna var läkemedelsresistenta återföll däremot 60 procent [3].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. SBU. Behandling av depressionssjukdomar - en systematisk litteraturöversikt. Rapport 166 2004:2:
2. Sackeim, HA, Prudic, J, Fuller, R, Keilp, J, Lavori, PW, Olfson, M. The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology. 2007; 32(1):244-54.
3. Wijkstra, J, Nolen, WA, Algra, A, van Vliet, IM, Kahn, RS. Relapse prevention in major depressive disorder after successful ECT: a literature review and a naturalistic case series. Acta Psychiatr Scand. 2000; 102(6):454-60.