Vuxna med medelsvår till svår egentlig depressionsepisod när flera behandlingsförsök inte gett effekt

Rekommendation

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera, ofta allvarliga och varaktiga symtom. Nedsatt funktionsförmåga med stora till mycket stora svårigheter att klara vardagslivet, i vissa fall även aktiviteter i dagligt liv. Nedsatt livskvalitet. Risk för självmordshandling, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för utveckling av kroniska besvär. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig till stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

• Kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och antipsykosmedel har effekt hos vuxna med medelsvår till svår egentlig depressionsepisod när flera behandlingsförsök inte gett effekt (evidensstyrka 1).
• Antipsykosmedel kan ge extrapyramidala biverkningar och öka risken för metabolt syndrom. Bedömd effekt: God.

När STAR*D-studien planerades var kombinationsbehandling med antipsykosmedel bara aktuellt för psykotiska depressioner. Men de senaste åren har ett antal studier publicerats där personer med terapiresistent depression behandlats med olanzapin, risperidon, quetiapin och aripiprazol. Ett stort antal studier med quetiapin har också slutförts men ännu inte publicerats, medan det inte pågår någon nämnvärd forskning kring effekten av övriga nya antipsykosmedel vid depression.

Flera metaanalyser har publicerats, men eftersom många studier ännu inte redovisats är kunskapsläget provisoriskt [1-3]. Dessutom har åtskilliga studier gjorts med icke terapiresistenta patienter, och dessa redovisas inte här.

Olanzapin har studerats som monoterapi jämfört med, och i kombination med, fluoxetin [4-6]. I den ena studien sågs inga signifikanta skillnader mellan de olika behandlingarna, men när studierna kombinerades i en metananalys fann man en signifikant större effekt av kombinationsbehandlingen än av de enskilda preparaten. Behandlingseffekten var dock måttlig, och efter 8 veckors behandling var de flesta fortsatt deprimerade. Ungefär 30 procent av patienterna i kombinationsgruppen uppnådde remission, vilket svarar ganska väl mot resultaten i STAR*D-studien. Patienterna i de grupper som fick olanzapin gick dock upp i genomsnitt 5 kilo i vikt, medan övriga biverkningar var måttliga.

Risperidon har använts i två studier [7-8]. I den ena studien fick deltagarna öppet 1 mg risperidon som tillägg till olika antidepressiva läkemedel, och sedan fördelades de slumpmässigt till antingen fortsatt behandling med risperidon eller placebobehandling [8]. I den öppna delen sågs en tilläggseffekt av risperidon, men fortsatt behandling hade inte större effekt än placebobehandling. I den andra studien fördelades 274 patienter med otillräcklig effekt av olika antidepressiva läkemedel slumpmässigt till 6 veckors tilläggsbehandling med 1 mg risperidon eller till placebobehandling [7]. Studien visade såg en signifikant större antidepressiv effekt av risperidontillägget, och drygt 20 procent av dem som fått risperidon uppnådde remission. Biverkningarna var måttliga. Studien var dock kort och saknade data från en uppföljning.

Aripiprazol har inte studerats vid strikt definierade terapiresistenta depressioner. I två likartade studier jämfördes dock placebobehandling med aripiprazol som tillägg då en första behandling med ett antidepressivt läkemedel gett en otillräcklig effekt [9-10]. Andelen personer som förbättrades eller blev symtomfria var signifikant högre bland dem som fått aripiprazol än bland dem som fått placebo. Remissionsfrekvensen på 25 procent är dock något lägre än efter steg 2 i STAR*D-studien.

Inte heller för quetiapin finns det publicerade studier som gäller strikt definierad terapiresistens. I de två studier jämfördes quetiapin med placebo i den ena och med litium i den andra [11-12]. Till skillnad från de övriga studierna av antipsykosmedel är studierna med quetiapin mycket små – i den ena ingick bara 20 patienter. I denna studie fann man dock en signifikant större effekt av quetiapin än av litium.

I en senare publicerad systematisk litteraturöversikt och metaanalys ingick totalt 15 placebokontrollerade studier. Författarna fann evidens för att tillägg av atypiska antipsykosmedel nu är det bästa av alla farmakologiska tillägg vid terapiresistent depression. I studierna ingick 4 olika antipsykosmedel: olanzapin, quetiapin, risperidon och aripiprazol. Tillägg av atypiska antipsykosmedel är alltså bättre än placebobehandling – respons: oddskvot 1,69, konfidensintervall 1,46–1,95, p = 0,00001; remission: oddskvot 2,0, konfidensintervall 1,69–2,37, p < 0,000001. Författarna påpekade dock att dessa läkemedel tyvärr har en del oönskade bieffekter som metabolt syndrom och extrapyramidala symtom, och även en del andra men mer sällsynta allvarliga bieffekter. Man måste alltså väga bieffekterna mot de goda behandlingsresultaten. Vidare hade studierna metodologiska problem i form av kort studietid (4–12 veckor) och skiftande definitioner av terapiresistens [13].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. Papakostas, GI, Shelton, RC, Smith, J, Fava, M. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotic medications for treatment-resistant major depressive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2007; 68(6):826-31.
2. Philip, NS, Carpenter, LL, Tyrka, AR, Price, LH. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics: a review of the current literature. J Psychiatr Pract. 2008; 14(1):34-44.
3. Shelton, RC, Papakostas, GI. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics for treatment-resistant major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand. 2008; 117(4):253-9.
4. Corya, SA, Williamson, D, Sanger, TM, Briggs, SD, Case, M, Tollefson, G. A randomized, double-blind comparison of olanzapine/fluoxetine combination, olanzapine, fluoxetine, and venlafaxine in treatment-resistant depression. Depress Anxiety. 2006; 23(6):364-72.
5. Shelton, RC, Tollefson, GD, Tohen, M, Stahl, S, Gannon, KS, Jacobs, TG, et al. A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am J Psychiatry. 2001; 158(1):131-4.
6. Thase, ME, Corya, SA, Osuntokun, O, Case, M, Henley, DB, Sanger, TM, et al. A randomized, double-blind comparison of olanzapine/fluoxetine combination, olanzapine, and fluoxetine in treatment-resistant major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2007; 68(2):224-36.
7. Mahmoud, RA, Pandina, GJ, Turkoz, I, Kosik-Gonzalez, C, Canuso, CM, Kujawa, MJ, et al. Risperidone for treatment-refractory major depressive disorder: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 147(9):593-602.
8. Rapaport, MH, Gharabawi, GM, Canuso, CM, Mahmoud, RA, Keller, MB, Bossie, CA, et al. Effects of risperidone augmentation in patients with treatment-resistant depression: Results of open-label treatment followed by double-blind continuation. Neuropsychopharmacology. 2006; 31(11):2505-13.
9. Berman, RM, Marcus, RN, Swanink, R, McQuade, RD, Carson, WH, Corey-Lisle, PK, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2007; 68(6):843-53.
10. Marcus, RN, McQuade, RD, Carson, WH, Hennicken, D, Fava, M, Simon, JS, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008; 28(2):156-65.
11. Doree, JP, Des Rosiers, J, Lew, V, Gendron, A, Elie, R, Stip, E, et al. Quetiapine augmentation of treatment-resistant depression: a comparison with lithium. Curr Med Res Opin. 2007; 23(2):333-41.
12. McIntyre, A, Gendron, A. Quetiapine adjunct to selective serotonin reuptake inhibitors or venlafaxine in patients with major depression, comorbid anxiety, and residual depressive symptoms: a randomized, placebo-controlled pilot study. Depress Anxiety. 2007; 24(7):487-94.
13. Nelson, JC, Papakostas, GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry. 2009; 166(9):980-91.