Vuxna med medelsvår till svår egentlig depressionsepisod när flera behandlingsförsök inte gett effekt

Rekommendation

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera, ofta allvarliga och varaktiga symtom. Nedsatt funktionsförmåga med stora till mycket stora svårigheter att klara vardagslivet, i vissa fall även aktiviteter i dagligt liv. Nedsatt livskvalitet. Risk för självmordshandling, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för utveckling av kroniska besvär. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig till stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

• Byte till annat inte prövat antidepressivt preparat har effekt vid behandling av vuxna med medelsvår till svår egentlig depressionsepisod när flera behandlingsförsök inte gett effekt (evidensstyrka 2). Bedömd effekt: Liten.

Det finns inga allmänt accepterade algoritmer för i vilken ordning olika behandlingar ska prövas. Forskare i USA har dock försökt att utveckla användbara algoritmer i en stor pragmatisk randomiserad studie: Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D). Ett 70-tal delrapporter har publicerats [1].

I det första steget behandlades 2 876 personer öppet med citalopram i 12 veckor. De som inte svarat på eller tolererat denna behandling fick sedan slumpmässigt sertralin, bupropion, venlafaxin eller KBT [2-3]. Mellan 25 och 30 procent svarade på dessa behandlingar, utan signifikanta skillnader mellan alternativen. Ett ytterligare slumpmässigt behandlingsalternativ var att fortsätta med citalopram men med tillägg av bupropion eller buspiron [4]. Nästan en tredjedel svarade på en sådan kombinationsbehandling.

Förutom att behandlingseffekten var så måttlig är det intressant att byte till ett annat SSRI-preparat gav lika stor effekt som byte till en annan preparatgrupp eller till KBT.

STAR*D redovisade också en mycket begränsad effekt av de behandlingsalternativ som erbjöds när 2 tidigare behandlingar hade misslyckats. Efter 12 veckors behandling med citalopram, följt av antingen byte till ett annat antidepressivt läkemedel eller till citalopram i kombination med bupropion eller buspiron, fick 235 öppenvårdspatienter slumpmässigt antingen mirtazapin (upp till 60 mg per dag) eller nortriptylin (upp till 200 mg per dag). Efter 14 veckor hade 12,3 procent i mirtazapingruppen och 19,8 procent i nortriptylingruppen tillfrisknat [5].

I ett annat slumpmässigt alternativ efter 2 overksamma behandlingar fick patienterna tilläggsbehandling med litium eller trijodtyronin [6]. Fler svarade på trijodtyronin än på litium, och fler avbröt litiumbehandlingen på grund av biverkningar. Skillnaden var dock inte signifikant.

En mindre grupp patienter förbättrades inte ens av det tredje stegets behandlingar. Dessa patienter erbjöds ett fjärde steg då de behandlades antingen med MAO-hämmaren tranylcypromin eller med venlafaxin i kombination med mirtazapin. Drygt 100 patienter deltog, och behandlingseffekten var blygsam för båda behandlingsalternativen [7].

Trots att en allt mindre andel svarade på varje nytt behandlingsalternativ uppnådde sammanlagt nästan 80 procent av patienterna remission. Men ju fler behandlingsförsök som krävts för att uppnå remission, desto större var risken att återinsjukna. Risken att återinsjukna var också förhöjd för dem som förbättrats men inte blivit symtomfria.

De flesta patienter som inte svarat på citaloprambehandlingen accepterade dock inte alla behandlingsalternativ. Därför inkluderade flera behandlingsalternativ alltför få patienter för att man skulle kunna göra mer detaljerade analyser. Detta försvårar tolkningen av studiens resultat något.

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. Warden, D, Rush, AJ, Trivedi, MH, Fava, M, Wisniewski, SR. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep. 2007; 9(6):449-59.
2. Rush, AJ, Trivedi, MH, Wisniewski, SR, Stewart, JW, Nierenberg, AA, Thase, ME, et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006; 354(12):1231-42.
3. Thase, ME, Friedman, ES, Biggs, MM, Wisniewski, SR, Trivedi, MH, Luther, JF, et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2007; 164(5):739-52.
4. Trivedi, MH, Fava, M, Wisniewski, SR, Thase, ME, Quitkin, F, Warden, D, et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006; 354(12):1243-52.
5. Fava, M, Rush, AJ, Wisniewski, SR, Nierenberg, AA, Alpert, JE, McGrath, PJ, et al. A comparison of mirtazapine and nortriptyline following two consecutive failed medication treatments for depressed outpatients: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163(7):1161-72.
6. Nierenberg, AA, Fava, M, Trivedi, MH, Wisniewski, SR, Thase, ME, McGrath, PJ, et al. A comparison of lithium and T(3) augmentation following two failed medication treatments for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163(9):1519-30; quiz 665.
7. McGrath, PJ, Stewart, JW, Fava, M, Trivedi, MH, Wisniewski, SR, Nierenberg, AA, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163(9):1531-41; quiz 666.