Ungdomar med manisk episod vid bipolär sjukdom

Rekommendation

Vid manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda

• ungdomar läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 2).

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera allvarliga symtom som karakteriseras av snabba växlingar mellan dysfori med förhöjt stämningsläge och överaktivitet i kombination med irritation. Den unga saknar omdöme och självkritik och har bristande sjukdomsinsikt. Funktionsförmågan försämras gradvis. Risk för försämring och förlust av verklighetsförankringen som kan leda till negativa sociala och i vissa fall ekonomiska konsekvenser samt till fysisk utmattning. Den unga kan hamna i farliga situationer, till exempel i kriminalitet eller bli sexuellt utnyttjad. Svårighetsgrad: Stor till mycket stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

• Antipsykosmedel har effekt vid behandling av ungdomar med manisk episod vid bipolär sjukdom (mycket gott vetenskapligt underlag).
• Antipsykosmedel är förknippade med betydande biverkningar av neurologisk eller metabol natur.
• Olanzapin ger allvarligare biverkningar än övriga antipsykosmedel. Bedömd effekt: Mycket god.

Det saknas systematiska litteraturöversikter av behandling med atypiska psykosmedel till unga med mani.

Tillverkarna av quetiapin, risperidon, ziprasidon och aripiprazol har genomfört placebokontrollerade treveckorsstudier vid mani hos 10–17-åringar. Resultaten finns ännu enbart som manuskript eller postrar och på amerikanska Food and Drug Administrations webbplats, men de pekar i samma riktning när det gäller effekt som de nu tillgängliga publicerade och kontrollerade studierna med psykosmedlen quetiapin och olanzapin.

50 ungdomar som lagts in med akut mani fick antingen quetiapin eller valproat under 4 veckor. Fler tillfrisknade (YMRS-poäng < 13) i quetiapingruppen, 60 procent jämfört med 28 procent [1].

Det finns också öppna studier av manisk episod där 5–17–åringar har behandlats med risperidon. 60–70 procent har rapporterats klart förbättrade efter 8 veckor [2].

För ziprasidon och aripiprazol finns ännu enbart retrospektiva journalgenomgångar, där cirka 70 procent har rapporterats klart förbättrade [3-5].

Biverkningsmässigt är viktökning det dominerande problemet vid atypiska psykosmedel till yngre – problemet är avsevärt större än hos vuxna [6]. Detta ökar risken för metabola störningar av blodfetts- och blodsockernivåerna. Särskilt olanzapin och klozapin ökar vikten kraftigt, medan quetiapin och risperidon ger en mindre uttalad viktökning. Unga drabbas även oftare än vuxna av hyperprolaktinemi, främst på grund av behandling med risperidon [7]. Det är dock inte klarlagt vilken betydelse som hyperprolaktinemi har på sikt. Vidare förekommer motoriska biverkningar, också främst på grund av risperidon [8]. Motoriska störningar finns däremot inte beskrivna i studier av bipolaritet. För unga med manisk episod är viktökning den vanligaste biverkningen, samt även prolaktinstegring vid behandling med risperidon [2, 9].

Studierna med quetiapin är kontrollerade och har ett högt bevisvärde, medan övriga studier av läkemedlens effekt är öppna eller retrospektiva och har ett lågt bevisvärde. Informationen om biverkningar har vi även hämtat från andra kontrollerade studier och översikter, och bevisvärdet är högt.

Klozapin har visat sig vara effektivt mot behandlingsresistent mani hos vuxna. Det saknas dock systematiska litteraturöversikter av behandling med klozapin för ungdomar vid akut mani.

I en fallserie behandlades 10 ungdomar som lagts in för svår mani med klozapin. De hade inte svarat på medicinering med stabiliserare eller vanliga psykosmedel. Samtliga svarade dock bra på klozapin och kunde skrivas ut inom en månad. Biverkningar var vanliga men krävde inte en sänkt dos, och viktökningen under ett halvår var 11 procent [10].

Behandling med klozapin kräver noggrann monitorering av mängden vita blodkroppar på grund av risken för livshotande agranulocytos. Litteraturen beskriver även ett fall där en tonårsflicka med mani drabbats av hjärtsäcksinflammation och polyserosit [11].

I en kontrollerad studie fick 107 ungdomar med mani olanzapin under 3 veckor, medan 54 fick placebo. Fler av dem som fick olanzapin förbättrades (45 procent jämfört med 18,5 procent) respektive tillfrisknade (35 procent jämfört med 11 procent). Att förbättras definierades som 50 procents minskning av YMRS-poängen, medan att tillfriskna innebar en lägre YMRS-poäng än 13 [12].

Vidare fick unga i åldern 5–17 år med manisk episod olanzapin i en öppen studie. 60–70 procent rapporterades klart förbättrade efter 8 veckor [2].

I den kontrollerade studien av olanzapin vid mani ökade ungdomarnas vikt kraftigt efter bara 3 veckor, med 3,7 kg, jämfört med 0,3 kg i placebogruppen. 42 procent av dem som fick olanzapin ökade också minst 7 procent i vikt, jämfört med 2 procent i placebogruppen. Forskarna noterade dessutom att olanzapin gav signifikanta och besvärande förändringar på prolaktin, fasteblodsocker, kolesterol, urea och leverenzymer [12].

Antipsykosmedel är förknippade med betydande biverkningar av neurologisk eller metabol natur.

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. DelBello, MP, Kowatch, RA, Adler, CM, Stanford, KE, Welge, JA, Barzman, DH, et al. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(3):305-13.
2. Biederman, J, Mick, E, Hammerness, P, Harpold, T, Aleardi, M, Dougherty, M, et al. Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children. Biol Psychiatry. 2005; 58(7):589-94.
3. Barnett, MS. Ziprasidone monotherapy in pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004; 14(3):471-7.
4. Barzman, DH, DelBello, MP, Kowatch, RA, Gernert, B, Fleck, DE, Pathak, S, et al. The effectiveness and tolerability of aripiprazole for pediatric bipolar disorders: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004; 14(4):593-600.
5. Biederman, J, Mick, E, Wozniak, J, Aleardi, M, Spencer, T, Faraone, SV. An open-label trial of risperidone in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005; 15(2):311-7.
6. Safer, DJ. A comparison of risperidone-induced weight gain across the age span. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24(4):429-36.
7. Fedorowicz, VJ, Fombonne, E. Metabolic side effects of atypical antipsychotics in children: a literature review. J Psychopharmacol. 2005; 19(5):533-50.
8. Findling, RL, McNamara, NK, Branicky, LA, Schluchter, MD, Lemon, E, Blumer, JL. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39(4):509-16.
9. Biederman, J, McDonnell, MA, Wozniak, J, Spencer, T, Aleardi, M, Falzone, R, et al. Aripiprazole in the treatment of pediatric bipolar disorder: a systematic chart review. CNS Spectr. 2005; 10(2):141-8.
10. Masi, G, Mucci, M, Millepiedi, S. Clozapine in adolescent inpatients with acute mania. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002; 12(2):93-9.
11. Branik, E, Nitschke, M. Pericarditis and polyserositis as a side effect of clozapine in an adolescent girl. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004; 14(2):311-4.
12. Tohen, M, Kryzhanovskaya, L, Carlson, G, Delbello, M, Wozniak, J, Kowatch, R, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania. Am J Psychiatry. 2007; 164(10):1547-56.