Barn och ungdomar med medelsvårt tvångssyndrom

Rekommendation

Vid medelsvårt tvångssyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda

• barn och ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI, TCA) (prioritet 3).

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera och varaktiga symtom. Nedsatt, i vissa fall obefintlig funktionsförmåga med stora svårigheter att fungera hemma, i skolan och bland kamrater. Nedsatt livskvalitet. Risk för självmordshandling, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för lång varaktighet. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig till stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

• Antidepressiva läkemedel (SSRI – fluoxetin, sertralin och paroxetin eller TCA) lindrar symtomen vid behandling av barn och ungdomar med medelsvårt tvångssyndrom (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: God.

SBU kom fram till att sertralin och fluoxetin har korttidseffekt för att behandla tvångssyndrom hos barn och ungdomar [1]. Därefter har ytterligare två studier publicerats [2-3] som ytterligare styrker stödet för sertralinbehandling. Om sertralinbehandlingen avslutas efter 3 månaders akut behandling får cirka hälften av patienterna återfall [3].

Biverkningar av sertralin beror huvudsakligen på läkemedlets serotoninpåverkande egenskaper. Många patienter rapporterar biverkningar som trötthet, yrsel, huvudvärk, försämrad aptit och sömnproblem, även om få får så svåra biverkningar att de behöver avbryta medicineringen. Det är också vanligt med ångeststegring när dosen närmar sig tvångslösande nivåer.

Sertralin är vidare det enda läkemedel som har studerats under något längre tid (ett års behandling) när det gäller tvångssyndrom hos barn och ungdomar [4-5]. Ett år efter att behandlingen påbörjats hade knappt hälften av patienterna uppnått remission, det vill säga CY-BOCS-skattningen sjönk med i genomsnitt 12 poäng [4]. Det finns dock inga data kring längre tids behandling, och evidensen är svag för långtidsbehandling över ett år.

SBU inkluderade studier där även behandling med paroxetin ingick [1]. Dessa studier har dessutom ingått i en metaanalys av läkemedelsstudier [6].
Man kan förvänta sig att CY-BOCS-värdet minskar med i genomsnitt cirka 9 poäng efter 13 respektive 16 veckors behandling med paroxetin [7]. Det innebär att cirka hälften av patienterna fortfarande hade medelsvårt till svårt tvångssyndrom efter denna tid (16 eller högre CY-BOCS-poäng). Andelen förbättrade efter paroxetinbehandling har dock inte rapporterats vid någon global bedömning.

I en randomiserad studie fick patienter som svarat på paroxetinbehandling under 16 veckor antingen placebobehandling eller fortsatt paroxetinbehandling under ytterligare 16 veckor. Knappt 44 procent av dem som fick placebo återföll, jämfört med knappt 35 procent av dem som fick fortsatt paroxetinbehandling (skillnaden var signifikant). Man rapporterade dock inte CY-BOCS-poäng efter totalt 32 möjliga veckors paroxetinbehandling. Men även om effekten upp till 6–12 månader inte har rapporterats så finns det inga skäl att tro att paroxetin avviker från sertralin eller fluvoxamin när det gäller långtidsnyttan [6]. Sammantaget tyder studierna på en statistisk effektstorlek över 0,38 för paroxetin.

SBU [1] redovisade också ett antal studier med klomipramin, som dessutom har ingått i två metaanalyser. En av metaanalyserna gällde enbart läkemedelsstudier [8] medan den andra också analyserade psykoterapeutisk behandling [9].

Enligt båda metaanalyserna tycks klomipramin ha något större effekt än de senare utvecklade SSRI-preparaten. Bakgrunden till detta är oklar, men en förklaring kan vara att klomipramin var det första läkemedlet mot tvångssyndrom och att patienterna var behandlingsnaiva [8]. Klomipramin har dock aldrig prövats direkt mot något SSRI-preparat för barn och ungdomar.

Man kan beräkna att CY-BOCS-värdet minskar med i genomsnitt cirka 10 poäng efter 12 veckors behandling med klomipramin. Det innebär att drygt hälften av patienterna fortfarande hade medelsvårt till svårt tvångssyndrom efter denna tid (16 eller högre CY-BOCS-poäng), även om 60 procent av patienterna bedömdes vara mycket förbättrade. Fortsatt klomipraminbehandling upp till ett år ledde dock till att patienterna fortsatte att förbättras [10]. Det innebär att knappt hälften av patienterna hade uppnått remission ett år efter att behandlingen påbörjades, det vill säga att de hade 9 CY-BOCS-poäng eller lägre och att CY-BOCS-poängen hade sjunkit med i genomsnitt 13,5 poäng.

Vidare fick cirka hälften av patienterna återfall när det serotoninaktiva klomipraminet byttes mot ett läkemedel som inte är serotoninaktivt (desipramin) [11] efter 6 månaders behandling. Det tyder på att förbättringen inte var stabil hos denna hälft.

Sammantaget tyder studierna på att effektstorleken efter 3 månaders behandling med klomipramin är cirka 0,37, vilket är en liten behandlingseffekt. Dessutom finns en betydande risk för återfall om behandlingen avbryts. Effektstorleken efter ett års behandling bedöms vara 0,59, vilket är en måttlig behandlingseffekt.

Biverkningar av klomipramin beror på både dess serotoninpåverkande och dess antikolinerga egenskaper. Många patienter rapporterar biverkningar som trötthet, muntorrhet, yrsel, huvudvärk, förstoppning, försämrad aptit och sömnproblem, även om få får så svåra biverkningar att de behöver avbryta medicineringen. Det är också vanligt med ångeststegring när dosen närmar sig tvångslösande nivåer.

Ett ökat självmordsbeteende och ett ökat självdestruktivt beteende har rapporterats till Läkemedelsverket för personer som behandlats med SSRI-preparat och nyare antidepressiva läkemedel. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten liksom skelettuppbyggnaden och den sexuella utvecklingen [12].

Tricykliska antidepressiva läkemedel är förknippade med betydande biverkningar som hjärtrytmrubbningar [12].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. SBU. Behandling av ångestsyndrom - en systematisk litteraturöversikt. Rapport 171 2005:2:
2. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292(16):1969-76.
3. Asbahr, FR, Castillo, AR, Ito, LM, Latorre, MR, Moreira, MN, Lotufo-Neto, F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44(11):1128-36.
4. Cook, EH, Wagner, KD, March, JS, Biederman, J, Landau, P, Wolkow, R, et al. Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40(10):1175-81.
5. Neziroglu, F, Yaryura-Tobias, JA, Walz, J, McKay, D. The effect of fluvoxamine and behavior therapy on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000; 10(4):295-306.
6. Geller, DA, Biederman, J, Stewart, SE, Mullin, B, Farrell, C, Wagner, KD, et al. Impact of comorbidity on treatment response to paroxetine in pediatric obsessive-compulsive disorder: is the use of exclusion criteria empirically supported in randomized clinical trials? J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003; 13 Suppl 1:S19-29.
7. Geller, DA, Wagner, KD, Emslie, G, Murphy, T, Carpenter, DJ, Wetherhold, E, et al. Paroxetine treatment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(11):1387-96.
8. Geller, DA, Biederman, J, Stewart, SE, Mullin, B, Martin, A, Spencer, T, et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2003; 160(11):1919-28.
9. Abramowitz, JS, Whiteside, SP, Deacon, BJ. "The effectiveness of treatment for pediatric obsessive-compulsive disor-der". Behavior Therapy. 2005 36:55-63.
10. DeVeaugh-Geiss, J, Moroz, G, Biederman, J, Cantwell, D, Fontaine, R, Greist, JH, et al. Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder--a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992; 31(1):45-9.
11. Leonard, HL, Swedo, SE, Rapoport, JL, Koby, EV, Lenane, MC, Cheslow, DL, et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind crossover comparison. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46(12):1088-92.
12. Läkemedelsverket-Information. Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar – en uppdatering av kunskapsläget. 2005:5: