Barn och ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod

Rekommendation

Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda

• barn och ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 2).

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera och varaktiga symtom. Nedsatt funktionsförmåga hemma, i skolan och bland kamrater. Nedsatt livskvalitet. Risk för självmordshandling, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för lång varaktighet. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

• Antidepressiva läkemedel (SSRI – fluoxetin) har effekt vid behandling av barn och ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: God.

SBU fann att fluoxetin är effektivt för att behandla barn och ungdomar med depression [1]. Därefter har flera artiklar och översikter publicerats som bekräftar effekten [2-9].

I den stora studien Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) deltog 419 ungdomar i åldern 12–17 år [2]. De delades in i 4 grupper, som behandlades under 12 veckor med

• fluoxetin
• en kombination av fluoxetin och KBT
• KBT och placebo för fluoxetin
• placebo för fluoxetin

Fluoxetin gavs i en flexibel dos på 10–40 mg dagligen. Det primära effektmåttet var respons (CGI-I = 1–2). Fluoxetin visade sig vara signifikant bättre än placebo, också när det gavs i kombination med KBT [2].

Remission uppnåddes i 85,3 procent, 78,6 procent, 61,1 procent respektive 60,4 procent av fallen i de 4 grupperna. Med remission menades att ungdomarna inte längre hade diagnosen depression. Både i kombination med KBT och som enda behandling var fluoxetin därmed signifikant bättre än enbart KBT [7].

Vidare var endast kombinationsbehandlingen signifikant bättre än placebobehandlingen, enligt en regressionsanalys av minskningen i poäng på CDRS-R-skalan [9].

Ungdomarna förbättrades snabbare både med kombinationsbehandlingen och med enbart fluoxetin jämfört med placebobehandlingen. För att 50 procent skulle svara på behandlingen behövdes 4, 5 respektive 11 veckor. För att få stabil respons krävdes 9 veckor för kombinationsbehandlingen och 11 veckor för fluoxetinbehandlingen. I placebogruppen gav inte mer än 38 procent av ungdomarna stabil respons efter de 12 veckor som studien pågick. Vid avslutningen hade kombinationsbehandlingen 70 procent stabil respons, fluoxetinbehandlingen 62 procent och placebobehandlingen 38 procent [8].

Generellt var resultatet bättre hos yngre ungdomar med lindrigare sjukdom och bättre funktion vid starten. Behandlingen gav också bättre resultat för dem som hade mindre melankoliska drag, mindre självmordstankar och mindre samsjuklighet. Vidare var kombinationsbehandlingen bättre än behandling med enbart fluoxetin vid medelsvår egentlig depressionsepisod där personen också hade kognitiv distorsion. Vid allvarlig depression utan kognitiv distorsion var behandlingarna med fluoxetin med och utan KBT däremot likvärdiga, men bättre än placebobehandling och KBT. I familjer med hög inkomst var KBT dock lika bra som kombinationsbehandlingen [6].

Ett ökat självmordsbeteende och ett ökat självdestruktivt beteende har rapporterats till Läkemedelsverket för personer som behandlats med SSRI-preparat och nyare antidepressiva läkemedel. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten liksom skelettuppbyggnaden och den sexuella utvecklingen [10].

Hälsoekonomisk bedömning

Det saknas relevanta studier av god kvalitet för kostnadseffektiviteten, och de indirekta kostnaderna kan inte uppskattas. Socialstyrelsens egna beräkningar visar dock att det antidepressiva SSRI-preparatet fluoxetin har bättre effekt än individuell KBT, samtidigt som de direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna är lägre för fluoxetin.

Läkemedelsbehandling med fluoxetin är därmed en kostnadsminimerande åtgärd och bedöms medföra en låg kostnad per QALY jämfört med individuell KBT.

Referenser

1. SBU. Behandling av depressionssjukdomar - en systematisk litteraturöversikt. Rapport 166 2004:2:
2. Austin, MP, Lumley, J. Antenatal screening for postnatal depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2003; 107(1):10-7.
3. The use of antidepressants to treat depression in children and adolescents. 2006; 174(2):193-200.
4. Emslie, GJ, Heiligenstein, JH, Hoog, SL, Wagner, KD, Findling, RL, McCracken, JT, et al. Fluoxetine treatment for prevention of relapse of depression in children and adolescents: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(11):1397-405.
5. Heiligenstein, JH, Hoog, SL, Wagner, KD, Findling, RL, Galil, N, Kaplan, S, et al. Fluoxetine 40-60 mg versus fluoxetine 20 mg in the treatment of children and adolescents with a less-than-complete response to nine-week treatment with fluoxetine 10-20 mg: a pilot study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006; 16(1-2):207-17.
6. Curry, J, Rohde, P, Simons, A, Silva, S, Vitiello, B, Kratochvil, C, et al. Predictors and moderators of acute outcome in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(12):1427-39.
7. Kennard, B, Silva, S, Vitiello, B, Curry, J, Kratochvil, C, Simons, A, et al. Remission and residual symptoms after short-term treatment in the Treatment of Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(12):1404-11.
8. Kratochvil, C, Emslie, G, Silva, S, McNulty, S, Walkup, J, Curry, J, et al. Acute time to response in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(12):1412-8.
9. March, J, Silva, S, Vitiello, B. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): methods and message at 12 weeks. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(12):1393-403.
10. Läkemedelsverket-Information. Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar – en uppdatering av kunskapsläget. 2005:5: