Barn och ungdomar med manisk episod

Rekommendation

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera allvarliga symtom som karakteriseras av snabba växlingar mellan dysfori med förhöjt stämningsläge och överaktivitet i kombination med irritation. Den unga saknar omdöme och självkritik och har bristande sjukdomsinsikt. Funktionsförmågan försämras gradvis. Risk för försämring och förlust av verklighetsförankringen som kan leda till negativa sociala och i vissa fall ekonomiska konsekvenser samt till fysisk utmattning. Den unga kan hamna i farliga situationer, till exempel i kriminalitet eller bli sexuellt utnyttjad. Svårighetsgrad: Stor till mycket stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

• Antiepileptika har effekt på barn och ungdomar med manisk episod vid bipolär sjukdom (visst vetenskapligt underlag).
• Valproat är förknippat med hormonella avvikelser hos flickor i tonåren (gott vetenskapligt underlag).
• Valproat kan ge potentiellt livshotande hudreaktioner. Bedömt effekt: God.

Det saknas systematiska litteraturöversikter av behandling med valproat till unga med mani. Även kontrollerade studier med placebo saknas.

I en randomiserad studie fick 50 ungdomar som lagts in med akut mani antingen valproat eller quetiapin. En lägre andel av dem som fick valproat förbättrades (CGI-BP-I-poäng = 1–2), 40 procent jämfört med 72 procent. Även andelen i remission (YMRS-poäng < 13) var lägre i valproatgruppen, 28 procent jämfört med 60 procent, medan manipoängen inte förändrades med någon signifikant skillnad [1].

I en öppen men randomiserad studie behandlades 42 unga i åldern 8–18 år (medianålder 11,4 år) med litium, valproat eller karbamazepin. Effekten var likvärdig, och effektstorleken var 1,63 för valproat i manipoäng enligt YMRS-skalan. 53 procent hade förbättrats med minst 50 procents minskning av manipoängen [2]. Även öppna korttidsstudier vid mani utan jämförelse eller randomisering har visat att valproat har effekt för både barn och ungdomar. 61–80 procent [3-5] förbättrades med minst 50 procent i manipoäng efter 2–6 månader.

Biverkningarna av valproat har varit lindriga vid korttidsstudier. Vid en längre uppföljning avbröt dock 40 procent av deltagarna behandlingen, de flesta på grund av viktökning [6]. På längre sikt verkar hormonella avvikelser vara en ännu större risk hos tonårsflickor som behandlas med valproat [7-8]. Valproat kan ge potentiellt livshotande hudreaktioner såsom Stevens–Johnsons syndrom och Lyells syndrom.

Den studie som jämförde valproatbehandling med quetiapinbehandling saknade placebojämförelse, medan de öppna studierna med god effekt har ett lågt bevisvärde. Forskningen har endast beskrivit risken för hormonella avvikelser och menstruationsstörningar för vuxna, i form av naturalistiska material (vid epilepsi och vid bipolär sjukdom). Men jämförelsen mellan olika preparat får ändå anses ha ett högt bevisvärde för unga, då risken för endokrina biverkningar sannolikt är densamma som för vuxna.

Systematiska litteraturöversikter saknas också för behandling med karbamazepin till unga med mani, liksom kontrollerade studier mot placebo.

I en öppen studie av karbamazepinbehandling var effekten likvärdig med litium- och valproatbehandling. Effektstorleken var 1,00 för karbamazepin, men andelen personer med illamående var större i karbamazepingruppen (46 procent) [2]. I en naturalistisk journalstudie av barn med mani var karbamazepin dessutom sämre än valproat och litium [9]. Bevisvärdet är dock lågt eftersom den öppna studien var liten – endast 14 personer behandlades med karbamazepin – och eftersom uppföljningen var retrospektiv och naturalistisk.

Behandling med karbamazepin kan också ge hudreaktioner och påverka levern. Dessutom är karbamazepin mycket skadligt för foster [10].

Vidare saknas även systematiska litteraturöversikter av behandling med oxcarbazepin till barn och ungdomar med bipolär sjukdom och manisk episod.

I en dubbelblind studie fick 116 unga i åldern 7–18 år antingen oxcarbazepin i dosen 1 515 (900–2 400) mg per dag eller placebo under 7 veckor. De unga behandlades i öppen vård och befann sig i en manisk eller blandad fas av sjukdomen. Förbättringen var 10,9 jämfört med 9,8 poäng enligt YMRS-skalan, och inte signifikant. Inte heller andelen förbättrade med 50 procent enligt YMRS-skalan var signifikant: 42 procent jämfört med 26 procent. Yrsel, illamående, trötthet, dubbelseende och utslag var vanligare hos dem som fick oxcarbazepin [11].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. DelBello, MP, Kowatch, RA, Adler, CM, Stanford, KE, Welge, JA, Barzman, DH, et al. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(3):305-13.
2. Kowatch, RA, Suppes, T, Carmody, TJ, Bucci, JP, Hume, JH, Kromelis, M, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39(6):713-20.
3. Pavuluri, MN, Henry, DB, Carbray, JA, Naylor, MW, Janicak, PG. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord. 2005; 7(3):266-73.
4. Scheffer, RE, Kowatch, RA, Carmody, T, Rush, AJ. Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder after mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry. 2005; 162(1):58-64.
5. Wagner, KD, Weller, EB, Carlson, GA, Sachs, G, Biederman, J, Frazier, JA, et al. An open-label trial of divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002; 41(10):1224-30.
6. Henry, CA, Zamvil, LS, Lam, C, Rosenquist, KJ, Ghaemi, SN. Long-term outcome with divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003; 13(4):523-9.
7. Isojarvi, JI, Laatikainen, TJ, Pakarinen, AJ, Juntunen, KT, Myllyla, VV. Polycystic ovaries and hyperandrogenism in women taking valproate for epilepsy. N Engl J Med. 1993; 329(19):1383-8.
8. Rasgon, NL, Altshuler, LL, Fairbanks, L, Elman, S, Bitran, J, Labarca, R, et al. Reproductive function and risk for PCOS in women treated for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2005; 7(3):246-59.
9. Davanzo, PA, McCracken, JT. Mood stabilizers in the treatment of juvenile bipolar disorder. Advances and controversies. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2000; 9(1):159-82.
10. Läkemedelsverket-Information. Farmakoterapi vid unipolär depression hos Vuxna - Behandlingsrekommendation 2004:5:
11. Wagner, KD, Kowatch, RA, Emslie, GJ, Findling, RL, Wilens, TE, McCague, K, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of oxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2006; 163(7):1179-86.