Barn och ungdomar med manisk episod vid bipolär sjukdom

Rekommendation

Vid manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda

• barn och ungdomar läkemedelsbehandling med litium (prioritet 3).

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera allvarliga symtom som karakteriseras av snabba växlingar mellan dysfori med förhöjt stämningsläge och överaktivitet i kombination med irritation. Den unga saknar omdöme och självkritik och har bristande sjukdomsinsikt. Funktionsförmågan försämras gradvis. Risk för försämring och förlust av verklighetsförankringen som kan leda till negativa sociala och i vissa fall ekonomiska konsekvenser samt till fysisk utmattning. Den unga kan hamna i farliga situationer, till exempel i kriminalitet eller bli sexuellt utnyttjad. Svårighetsgrad: Stor till mycket stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

• Litium har effekt vid behandling av barn och ungdomar med manisk episod vid bipolär sjukdom (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God.

Det saknas systematiska litteraturöversikter av behandling med litium till unga med mani. Även adekvata kontrollerade studier saknas.

Ungdomar med bipolär sjukdom och sekundärt missbruk minskade sin droganvändning signifikant när de medicinerades med litium under 12 veckor jämfört med placebo (10 jämfört med 40 procent). De ökade också sin funktionsnivå (60 poäng på C-GAS-skalan jämfört med 45 för placebogruppen) [1]. En utsättningsstudie av ungdomar som tillfrisknat efter litiumbehandling av akut mani visade att de återföll inom 2 veckor oavsett om de fortsatt få litium eller placebo (53 jämfört med 62 procent – ingen signifikant skillnad). Tröskeln för återfall var dock mycket låg i denna studie [2].

I en öppen men randomiserad studie fick 42 unga med mani i åldern 8–18 år (medianålder 11,4) litium, valproat eller karbamazepin under 6 veckor. Effekten av de olika läkemedlen var likvärdig, och effektstorleken var 1,06 för litium i manipoäng enligt YMRS-skalan. 38 procent hade förbättrats med minst 50 procents minskning av manipoängen jämfört med utgångsvärdena [3].

Vidare visade en större öppen 4-veckorsstudie av ungdomar med mani i åldern 12–18 år att 64 procent förbättrades av behandling med litium. Effektstorleken för manipoäng var 1,5, men också detta enbart jämfört med utgångsvärdena [4].

Biverkningar var vanliga men milda i dessa studier. Enligt en större randomiserad, kontrollerad studie av barn med aggressivitet ger litium däremot oftare neurologiska biverkningar och magtarmbesvär hos barn [5], särskilt när litium används före 6 års ålder [6]. Efter 4 månaders behandling med litium och valproat fick också 24 procent av de unga i åldern 5–17 ett påtagligt förhöjt TSH-värde för sköldkörtelfunktionen. Detta drabbade främst dem som hade ett högre utgångsvärde av TSH och högre litiumnivåer [7].

Studien vid sekundärt missbruk var välgjord, men det studerade tillståndet var inte akut mani. Utsättningsstudien var kontrollerad men utfördes inte heller vid akut mani, och tröskeln för återfall var låg. De öppna studierna saknade å sin sida placebokontroll och har ett lågt bevisvärde. Biverkningarna är beskrivna i en kontrollerad studie, utom TSH-stegringen som dock får anses rimligt styrkt med utgångsvärden före medicinering.
Litiumbehandling är förknippad med neurologiska biverkningar, magtarmbesvär och påverkad sköldkörtel- och njurfunktion.

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. Geller, B, Cooper, TB, Sun, K, Zimerman, B, Frazier, J, Williams, M, et al. Double-blind and placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(2):171-8.
2. Kafantaris, V, Coletti, DJ, Dicker, R, Padula, G, Pleak, RR, Alvir, JM. Lithium treatment of acute mania in adolescents: a placebo-controlled discontinuation study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(8):984-93.
3. Kowatch, RA, Suppes, T, Carmody, TJ, Bucci, JP, Hume, JH, Kromelis, M, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39(6):713-20.
4. Kafantaris, V, Coletti, DJ, Dicker, R, Padula, G, Kane, JM. Lithium treatment of acute mania in adolescents: a large open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42(9):1038-45.
5. Silva, RR, Campbell, M, Golden, RR, Small, AM, Pataki, CS, Rosenberg, CR. Side effects associated with lithium and placebo administration in aggressive children. Psychopharmacol Bull. 1992; 28(3):319-26.
6. Hagino, OR, Weller, EB, Weller, RA, Washing, D, Fristad, MA, Kontras, SB. Untoward effects of lithium treatment in children aged four through six years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(12):1584-90.
7. Gracious, BL, Findling, RL, Seman, C, Youngstrom, EA, Demeter, CA, Calabrese, JR. Elevated thyrotropin in bipolar youths prescribed both lithium and divalproex sodium. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(2):215-20.