Äldre med depressiv episod vid bipolär sjukdom

Rekommendation

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Flera och varaktiga symtom av varierande allvarlighetsgrad. Nedsatt funktionsförmåga med i vissa fall stora till mycket stora svårigheter att klara vardagslivets aktiviteter inklusive aktiviteter i dagligt liv. Risk för självmordsförsök, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för lång varaktighet. Vid samsjuklighet kan dessa risker öka. Bedömd svårighetsgrad: Liten till mycket stor.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

• Läkemedelsbehandling med antidepressiva i kombination med antiepileptika eller antipsykosmedel har effekt som korttidsbehandling av depressiv episod vid bipolär sjukdom (evidensstyrka 2).
• Äldre personer som behandlas med antipsykosmedel löper en ökad risk för att få cerebrovaskulära sjukdomar. Även den totala dödligheten ökar. Bedömd effekt: God.

Enligt SBU fanns det för få studier för att man skulle kunna avgöra om antidepressiva läkemedel ger skilda effekter vid behandling av unipolär respektive bipolär depression (depressiv episod vid bipolär sjukdom) . Underlaget var också för litet för att man säkert skulle kunna uttala sig om skillnader i risken för att läkemedel framkallar mani. Akut behandling av personer med bipolär depression med stämningsstabiliserande medel har inte heller studerats särskilt väl [1].

Vidare har överraskande lite forskning värderat de antidepressiva läkemedlens roll vid behandling av bipolär depression [2]. I industrisponsrade studier av antidepressiva läkemedel exkluderas nästan alltid personer med bipolär sjukdom. En del experter har hävdat att antidepressiva läkemedel ofta är nödvändiga komponenter i behandlingen, tillsammans med ett stämningsstabiliserande medel. Andra har däremot varnat för humördestabilisering, affektiv dysfori och frånvaro av terapeutisk effekt.

En systematisk litteraturöversikt inkluderade dock 12 randomiserade, kontrollerade studier där totalt 1 088 personer med bipolär depression korttidsbehandlades med antidepressiva läkemedel. I 5 av studierna jämfördes ett eller flera antidepressiva läkemedel med placebo (75 procent av patienterna behandlades samtidigt med litium, ett antiepileptiskt läkemedel eller ett atypiskt neuroleptikum). Det visade sig att antidepressiva läkemedel inte framkallade fler plötsliga övergångar till mani än placebo, utan tvärtom något färre (3,8 procent jämfört med 4,7 procent). Andelen personer med switch efter tricykliska antidepressiva läkemedel var 10 procent, och för alla andra typer av antidepressiva läkemedel i genomsnitt 3,2 procent. Antidepressiva läkemedel verkade alltså vara effektiva för att korttidsbehandla personer med bipolär depression. Resultaten motsade också den vanliga uppfattningen att switchfenomen är en tidig komplikation vid behandling med antidepressiva läkemedel. Trots detta rekommenderade författarna SSRI-preparat eller MAO-hämmare som första behandling framför tricykliska antidepressiva läkemedel [3].

En stor naturalistisk studie visar däremot på en betydande risk för överslag i mani, mest med venlafaxin och minst med bupropion [4], medan en annan studie inte noterade sådana omslag [5]. Behovet är därmed mycket stort av långtidsstudier och noggrann kartläggning av utvecklingsmönster för mani och partiell remission.

De senaste åren har ett antal ytterligare studier publicerats som sammantaget ger en svårtolkad bild. Detta kan troligen delvis förklaras av att man fortsatt inkludera personer med bipolär sjukdom av både typ 1 och typ 2 i samma studie.

Fluoxetin har studerats både som monoterapi och i kombination med olanzapin [6-10]. Båda behandlingsformerna hade god antidepressiv effekt och framkallade inte maniska omslag vid vare sig typ 1 eller typ 2 av bipolär sjukdom.

I en liten studie hade vidare olika SSRI-preparat god effekt hos personer med bipolär sjukdom typ 2. Behandlingen minskade också de hypomana faserna [11].

I USA pågår en stor federal forskningssatsning på bipolär sjukdom (STEP-BD). Som en del av denna satsning fördelades 336 personer med bipolär depression slumpmässigt till tilläggsbehandling med antingen ett antidepressivt läkemedel eller placebo (till samtidig behandling med litium eller antiepileptika) [12]. Man såg ingen tilläggseffekt av den antidepressiva medicinen. Studien var metodologiskt mycket välgjord, och patienterna motsvarade ganska väl dem som finns i den allmänna psykiatriska verksamheten.

Vidare har olanzapin studerats främst i kombination med fluoxetin. Kombinationsbehandlingen visade sig vara effektivare än behandling med enbart olanzapin eller placebo [7]. I en ytterligare studie jämfördes 4 olika styrkor av kombinationen olanzapin och fluoxetin vid depressiv episod vid bipolär sjukdom typ 1. Effekten av kombinationsbehandlingen var något större än effekten av lamotriginbehandling, men till priset av betydligt fler biverkningar [8].

I USA är en kombinationsmedicin som innehåller fluoxetin och olanzapin godkänd för behandling av bipolär depression. När olika doser jämfördes var effekten intressant nog lika stor av kombinationen 1 mg olanzapin och 5 mg fluoxetin som av 10 mg olanzapin och 50 mg fluoxetin. Detta stämmer med tidiga studier av egentlig depressionsepisod, där 5 mg fluoxetin inte skilde sig signifikant från 20 mg.

I 2 senare publicerade, stora studier av aripiprazol fann man inte större effekt än av placebo [13].

Hälsoekonomisk bedömning

Ej bedömbar, eftersom vi inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för raden.

Referenser

1. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Disorder. Bipolar Disorder and Recurrent Depression. Oxford University Press New York 2007.
2. Thase ME. Antidepressants and bipolar I disorder. Medscape Psychiatry & Mental Health 2006; 11:04(10).
3. Gijsman, HJ, Geddes, JR, Rendell, JM, Nolen, WA, Goodwin, GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry. 2004; 161(9):1537-47.
4. Post, RM, Altshuler, LL, Leverich, GS, Frye, MA, Nolen, WA, Kupka, RW, et al. Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry. 2006; 189:124-31.
5. Carlson, GA, Finch, SJ, Fochtmann, LJ, Ye, Q, Wang, Q, Naz, B, et al. Antidepressant-associated switches from depression to mania in severe bipolar disorder. Bipolar Disord. 2007; 9(8):851-9.
6. Amsterdam, JD, Garcia-Espana, F, Fawcett, J, Quitkin, FM, Reimherr, FW, Rosenbaum, JF, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in treating bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998; 18(6):435-40.
7. Amsterdam, JD, Shults, J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression--lack of manic induction. J Affect Disord. 2005; 87(1):121-30.
8. Brown, EB, McElroy, SL, Keck, PE, Jr., Deldar, A, Adams, DH, Tohen, M, et al. A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J Clin Psychiatry. 2006; 67(7):1025-33.
9. Cohn, JB, Collins, G, Ashbrook, E, Wernicke, JF. A comparison of fluoxetine imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989; 4(4):313-22.
10. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, et al. Olanzapine versus divalproex sodium for the acute treatment of mania and maintenance of remission:a 47-week study. Am J Psychiatry. 2003; 160(7):1263-71.
11. Parker, G, Tully, L, Olley, A, Hadzi-Pavlovic, D. SSRIs as mood stabilizers for Bipolar II Disorder? A proof of concept study. J Affect Disord. 2006; 92(2-3):205-14.
12. Sachs, GS, Nierenberg, AA, Calabrese, JR, Marangell, LB, Wisniewski, SR, Gyulai, L, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007; 356(17):1711-22.
13. Thase, ME, Jonas, A, Khan, A, Bowden, CL, Wu, X, McQuade, RD, et al. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol. 2008; 28(1):13-20.