I detta avsnitt tar Socialstyrelsen upp rekommendationer om omhändertagande och behandling av vuxna med unipolär egentlig depression av olika svårighetsgrad och karaktär, bipolär sjukdom samt ångestsyndrom.
Depression
Depressiva symtom, lindriga och medelsvåra tillstånd av egentlig depression
För de personer som söker vård på grund av depressiva symtom, men som inte uppfyller kriterierna för egentlig depression (utan har så kallad subsyndromal depression), är det viktigt att hälso- och sjukvården gör en förnyad bedömning inom rimlig tid för att kunna avgöra vilka eventuella insatser man bör sätta in. Även om symtomen är få kan tillståndet i vissa fall vara långvarigt och för personen kan funktionsnedsättningen i vissa fall vara påtaglig.
Vid ett lindrigt tillstånd är symtomen få och oftast milda. Funktionsförmågan och livskvaliteten kan vara tillfälligt påverkad, men personen klarar i allmänhet att utföra vardagssysslor och att arbeta. Det finns risk för att tillståndet försämras, vilket motiverar en tidig och aktiv behandling.
Vid medelsvåra tillstånd har personen flera och varaktiga symtom, och funktionsförmågan och livskvaliteten är nedsatt. Detta medför att personen har stora svårigheter att klara vardagslivet. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för självmordshandlingar, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, för längre varaktighet samt för återinsjuknande.
Rekommendationer
Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda
Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
Hälso- och sjukvården kan erbjuda
- psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5)
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda
Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
- psykologisk behandling med KBT (prioritet 2) eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2)
- läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2)
- psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3)
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
- kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling (prioritet 10)
Vid medelsvår egentlig depression med melankoliska drag bör hälso- och sjukvården erbjuda
Svåra tillstånd av egentlig depression
Vid ett svårt tillstånd har personen flera allvarliga och varaktiga symtom. Personens funktionsförmåga och livskvalitet är kraftigt nedsatt, i vissa fall obefintlig, vilket medför mycket stora svårigheter att klara vardagslivet inklusive dagliga aktiviteter.
Om personen inte får adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, längre varaktighet av sjukdomen och självmordshandlingar. Risken för att personen återinsjuknar är påtaglig.
Rekommendationer
Vid svår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
När snabb effekt är nödvändig bör hälso- och sjukvården erbjuda
Vid medelsvår till svår egentlig depression där flera behandlingsförsök inte har gett effekt bör hälso- och sjukvården endast inom ramen för kontrollerade studier erbjuda
- transkraniell magnetstimulering (TMS) (FoU) och vagusnervstimulering (FoU)
Årstidsrelaterad depression
Den årstidsrelaterade depressionen är oftast en variant av egentlig depression, som återkommer vid ungefär samma tid under den mörka delen av året.
Rekommendationer
Vid årstidsrelaterad egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för kontrollerade studier erbjuda
Depression under graviditet och efter förlossning
En egentlig depression under graviditeten påverkar inte bara kvinnans egen hälsa, utan kan medföra risker för fostret, liksom en egentlig depression efter förlossningen kan få långvariga negativa effekter på barnets utveckling. Det är därför viktigt att upptäcka dessa kvinnor och att behandla depressionen.
Rekommendationer
Vid medelsvår egentlig depression under graviditet bör hälso- och sjukvården erbjuda
- psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2)
- psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3)
- läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 4)
Vid medelsvår egentlig depression efter förlossning bör hälso- och sjukvården erbjuda
- psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2)
- psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3)
- läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 3)
- personcentrerad counselling (prioritet 4)
Att förebygga återfall efter depression
Det finns effektiva behandlingar för att en person ska tillfriskna (uppnå remission) från en egentlig depression, så att personen därmed återgår till normal funktionsförmåga och blir fri från symtom. Risken för återfall är dock fortfarande stor. Återfallsförebyggande behandling – när hälso- och sjukvården bedömer att det finns risk för återinsjuknande – kan motverka ytterligare depressionsepisoder och innebär att behandlingen förlängs. Hur länge den återfallsförebyggande behandlingen pågår är individuellt.
Rekommendationer
För att förebygga återfall i egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda
- fortsatt psykologisk behandling med KBT (prioritet 1)
- fortsatt läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1)
För att förebygga återfall i egentlig depression kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda
- fortsatt elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 10), under förutsättning att ingen annan lämplig behandling har hjälpt alternativt tolererats.
Vuxna med bipolär sjukdom
Bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom) debuterar oftast i de senare tonåren eller i tidigt vuxenliv och kännetecknas av såväl maniska som depressiva episoder. Man skiljer mellan två former, där den ena karakteriseras av förekomsten av maniska episoder (bipolär I) och den andra av episoder av förhöjt stämningsläge och överaktivitet, så kallad hypomani (bipolär II).
Bipolär sjukdom är ett allvarligt tillstånd, som på ett påtagligt sätt påverkar personens funktionsförmåga och livskvalitet. Det finns även en betydande självmordsrisk om sjukdomen inte behandlas.
Vid bipolär sjukdom är det vanligt att personen har samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar. Även skadligt bruk av alkohol och andra droger kan förekomma. Detta kan färga den kliniska bilden och försvåra diagnostiken. Hos äldre kan agiterade depressiva symtom maskera ett bipolärt sjukdomstillstånd.
Då sjukdomen är livslång är hög tillgänglighet och god kontinuitet inom hälso- och sjukvården särskilt viktigt för att skapa en specifik kunskap om personens förutsättningar, sårbarhet och behov, men också om familjens och nätverkets förutsättningar och möjligheter att ge stöd till återhämtningen. Risken för att personen återinsjuknar samt för att behandlingen ger ofullständig effekt kan därmed lättare uppmärksammas av hälso- och sjukvården. God kontinuitet minskar även stressen och skapar trygghet i kontakten med vården, såväl för den som är sjuk som för hennes eller hans familj, vilket i sin tur ökar följsamheten till behandlingen. Att få kunskap om sjukdomen är särskilt viktigt vid bipolär sjukdom.
Symtomen vid maniska episoder är allvarliga och omfattande. Om personen inte får adekvat behandling finns därför risk för successiv försämring, som kan få negativa sociala och ekonomiska konsekvenser. Även fysisk utmattning är en allvarlig konsekvens som i vissa fall kan vara livshotande, framför allt hos äldre personer med hjärt- och kärlsjukdom. Vid hypomani är symtomen lindrigare och ger därför inte så svåra konsekvenser som vid maniska tillstånd.
De depressiva episoderna kännetecknas av i stort sett samma symtom och påverkan på personens funktionsförmåga och livskvalitet som förekommer vid unipolär egentlig depression. Även riskerna är desamma om personen inte får adekvat behandling.
Med adekvat behandling stabiliseras personens tillstånd, vilket innebär att symtomen i vissa fall försvinner helt, medan det i andra fall finns kvarstående lindriga symtom. För vissa personer kan symtomen fortfarande vara betydande även i ett stabiliserat skede av sjukdomen.
Rekommendationer
Vid en manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda
Vid en depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda
- kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel (prioritet 4)
- läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 4)
För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda
- läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1)
- läkemedelsbehandling med tillägg av psykologisk behandling med KBT (prioritet 2)
- patientutbildning (prioritet 3) och närståendeutbildning (prioritet 3) som komplement till återfallsförebyggande läkemedelsbehandling
Hälso- och sjukvården kan även erbjuda
Vuxna med ångestsyndrom
Ångestsyndrom innebär att det hos personen samtidigt förekommer flera symtom på ångest på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet och intensitet.
Oro och ångest är ofta en del av livet, och behöver inte vara tecken på ångestsyndrom. Om en person som lider av oro och ångest inte bedöms uppfylla kriterierna för ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården göra en förnyad bedömning inom rimlig tid för att kunna besluta om vilka eventuella insatser som bör sättas in.
Personer med generaliserat ångestsyndrom har dålig kontroll över sin oro och ängslan, vilket är påtagligt i alla aspekter av livet. Besvären är långvariga och orsakar svårigheter att sköta arbeten och fungera socialt. Risken att drabbas av ytterligare ångestproblematik, missbruk eller depression är ökad vid generaliserat ångestsyndrom. Många går med sina problem i flera år och undviker att söka hjälp. De som ändå söker vård söker ofta för andra besvär än sin ångest, till exempel orolig mage eller sömnbesvär.
Paniksyndrom innebär återkommande panikattacker och en ständig ängslan för om eller när nästa attack ska uppstå, varför den uppstår och vad den kommer att leda till. En vanlig konsekvens är att personen förändrar sitt beteende genom att undvika platser och situationer där det vore genant att få en panikattack eller där det är svårt att få hjälp. Detta kallas agorafobi eller torgskräck. Paniksyndrom kan förväxlas med fysisk sjukdom då symtom som yrsel, hjärtklappning, svårigheter att andas och frossbrytningar är vanliga.
Att lida av social fobi kan få stora konsekvenser för såväl arbete som privatliv. Det är inte detsamma som blyghet, utan påverkar en persons hela tillvaro, då det är ångestframkallande att stå i centrum eller att få andra människors uppmärksamhet. Det kan därmed vara svårt att få kontakt med andra människor och att ha fungerande relationer. Samsjukligheten i denna grupp är stor. Av samtliga drabbade har 60–70 procent någon annan, samtidig diagnos, som exempelvis depression, annat ångestsyndrom eller missbruk.
För de personer som diagnostiserats med ångestsyndrom är tillståndet oftast medelsvårt med flera och varaktiga symtom, och syndromet kan ge långvarig funktionsnedsättning. Även livskvaliteten är nedsatt. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för självmordshandlingar och för insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom. Om personen inte får behandling finns även risk för successiv försämring av tillståndet med ytterligare funktionsnedsättning, samt för längre varaktighet.
Rekommendationer
Vid symtom på ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
- råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3)
- råd om egenvård i form av självhjälpslitteratur (prioritet 3) eller textbaserad behandling med behandlarstöd (prioritet 3)
Hälso- och sjukvården bör erbjuda
Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi bör hälso- och sjukvården också erbjuda
Vid paniksyndrom och social fobi kan hälso- och sjukvården under vissa förutsättningar erbjuda
- läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner) vid paniksyndrom (prioritet 10) och social fobi (prioritet 10). Den bör dock inte väljas som ensam åtgärd och behandlingen bör endast pågå under en mycket begränsad tid.
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
Vid generaliserat ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården inte erbjuda
- läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner) (icke-göra)
Tvångssyndrom
Tvångssyndrom innebär att en person har tvångstankar eller utför tvångshandlingar som tar tid, är plågsamma eller påverkar funktionsförmågan negativt. Tillstånden kan vara svåra med omfattande och varaktiga symtom. Om tankarna och handlingarna helt tar över blir de ett stort hinder. Flera olika slags tvångstankar och tvångshandlingar kan förekomma samtidigt.
Trots att den som lider av tvångssyndrom vet att tvångstankarna och tvångshandlingarna inte är rimliga räcker oftast inte viljan för att hålla symtomen borta, vilket ger hälso- och sjukvården en viktig uppgift. Om hälso- och sjukvården inte sätter in adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, längre varaktighet och självmordshandlingar.
Rekommendationer
Vid medelsvårt till svårt tvångssyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda
- kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling med KBT (prioritet 10)
Akut stressreaktion och posttraumatiskt stressyndrom
Traumatiska händelser kan orsaka akuta stressreaktioner, som i förlängningen kan leda till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Det finns metoder för att såväl förebygga som behandla detta.
Rekommendationer
Vid akut stressreaktion och risk för posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda
Hälso- och sjukvården bör inte
- erbjuda engångsinsatser med individuell psykologisk debriefing efter traumatiska händelser för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom (icke-göra)
Vid posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda