Hur vi tar fram våra vetenskapliga underlag

Socialstyrelsen anlitar alltid vetenskapligt välmeriterade experter inom aktuellt riktlinjeområde för att granska vetenskapliga studier för våra tillstånds- och åtgärdskombinationer.

Hur vi tar fram medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller underlag om sociala insatser

Med hjälp av Socialstyrelsens informationsspecialister gör experterna en systematisk litteratursökning efter i första hand välgjorda systematiska kunskapsöversikter. I andra hand söker experterna efter separata studier av god kvalitet.

För olika riktlinjer finns olika viktiga effektmått, det vill säga hur man mäter effekten av en åtgärd. I första hand ska individnära effektmått användas. Exempel på sådana mått är förbättrad överlevnad, livskvalitet och förbättrad funktionsförmåga.

Kunskapsöversikterna och de enskilda studiernas kvalitet granskas sedan med hjälp av särskilda mallar. Utifrån underlaget ska experterna kunna bedöma vilken effekt åtgärderna har på tillståndet och hur stark evidensen, eller den vetenskapliga grunden, är för effekten. Socialstyrelsen formulerar slutsatser för vad vi kan säga om åtgärdens effekt på tillståndet samt anger med vilken evidensstyrka vi drar denna slutsats, exempelvis måttligt starkt vetenskapligt underlag (tabell 1a). I riktlinjer som har påbörjats eller reviderats efter 2007 använder vi GRADE (tabell 1b) som är en internationell vedertagen modell för att värdera och gradera evidensen (www.gradeworkinggroup.org).

 

I det här skedet summerar vi det rådande kunskapsläget men ger inte några rekommendationer.

Hur vi tar fram det vetenskapliga underlaget i nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni utgår huvudsakligen från SBU:s systematiska litteraturöversikt Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation [1].

I arbetet med dessa riktlinjer har Socialstyrelsen endast använt den del av rapporten som rör läkemedelsbehandling och i första hand utgått från de evidensgraderade resultat som SBU presenterar i sammanfattad form på sidorna 24–41 i rapporten.

Underlaget är anpassat till den tillstånds- och åtgärdslista som Socialstyrelsen använder i myndighetens modell för att ta fram nationella riktlinjer. Det innebär att vi har extraherat och redovisat de evidensgraderade resultaten för respektive läkemedel, och grupperat tillstånds- och åtgärdsparen för behandling vid olika tillstånd. Socialstyrelsen har gjort ett urval av resultaten och inte redovisat exempelvis information om livskvalitet (som oftast är otillräcklig för att dra säkra slutsatser) och exempelvis inte heller alla resultat om behandlingsavbrott.

SBU:s litteraturöversikt redovisar inte separata slutsatser om läkemedelsbehandling vid till exempel schizofreni och samtidig viktuppgång. Socialstyrelsen har i dessa fall överfört och använt ett urval av de slutsatser som redovisas för den allmänna populationen av personer med schizofreni. Jämförelser mot placebo har i allmänhet inte tagits med.

När det gäller första generationens antipsykotiska läkemedel (FGA) så finns dessa preparat (oftast som grupp) endast med som jämförelsealternativ i SBU:s litteraturöversikt. Socialstyrelsen har kunnat formulera slutsatser om ett enskilt FGA (haloperidol) då det i litteraturöversikten har preciseras att detta varit jämförelsealternativet. För andra enskilda FGA har vi använt studier som inte ingår i SBU:s litteraturöversikt, se nedan under rubriken Annat vetenskapligt underlag.

Socialstyrelsen redovisar inte slutsatser för läkemedel som inte är registrerade i Sverige (zotepin respektive amisulprid).

I SBU:s litteraturöversikt särredovisas resultat från pragmatiska studier (effectiveness-studier), det vill säga vanligen randomiserade studier med vidare inklusionskriterier och längre uppföljningstider än sedvanliga randomiserade studier (efficacy-studier). De pragmatiska studierna skiljer sig också ofta från sedvanliga randomiserade studier genom att de inte är finansierade av läkemedelsindustrin. Tillsammans med de pragmatiska studierna redovisar SBU också resultaten av en större finsk registerstudie. Socialstyrelsen har följt SBU:s litteraturöversikt och särredovisar resultat från dessa studier under rubriken Resultat från pragmatiska studier i bilagan Vetenskapligt underlag.

I SBU:s litteraturöversikt evidensgraderas alla resultat där jämförelsealternativen skiljer sig signifikant från varandra, men inte alla resultat där jämförelsealternativen är likvärdiga. Jämförelser mellan olika läkemedel inom gruppen andra generationens antipsykotiska läkemedel (SGA-preparat) som visar sig vara likvärdiga har inte evidensgraderats. Det framgår dock av tabeller i litteraturöversikten när jämförelser av läkemedel visar att de är likvärdiga när det gäller effekt av symtom eller biverkningar. Socialstyrelsen har valt att redovisa dessa resultat under rubriken Icke evidensgraderade resultat i bilagan Vetenskapligt underlag.

Socialstyrelsen har även utgått från SBU:s rapport vid beskrivning av hälsotillståndets svårighetsgrad.

Uppdatering av litteratursökning

Socialstyrelsen har genomfört en litteratursökning i PubMed den 3 maj 2013 (fritextsökning, sökord schizophrenia AND antipsychotics AND randomized, begränsad till studier publicerade efter den 1 januari 2011), med syftet att identifiera eventuella primärstudier som publicerats efter senaste sökdatum i SBU:s litteraturöversikt. Sökresultaten identifierade inga nytillkomna studier som påverkar slutsatserna i SBU:s litteraturöversikt. Efter Socialstyrelsens senaste sökning publicerades en stor systematisk översikt [2] med sammanvägda jämförelser (direkta och indirekta) mellan 15 olika antipsykotiska läkemedel (SGA och FGA) och placebo, och som huvudsakligen stödjer SBU:s slutsatser.

Annat vetenskapligt underlag

I några fall har Socialstyrelsen använt underlag från studier som inte ingår i SBU:s litteraturöversikt. Det gäller enskilda läkemedel (framför allt FGA) i depåform eller peroral form som myndigheten har bedömt som nödvändiga att inkludera för att de samlade rekommendationerna inte skulle vara alltför ofullständiga.

Underlaget i dessa fall utgörs av nyare systematiska översikter, eller senare publicerade resultat från samma finska befolkningsregister som även SBU har använt i sin rapport. De specifika referenserna redovisas för respektive tillstånds- och åtgärdspar i redovisningen av det vetenskapliga underlaget i bilagan Vetenskapligt underlag.

När det saknas medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller underlag om sociala insatser

Det finns åtgärder där det saknas studier av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet för att göra ett utlåtande om effekter och bieffekter. Evidensstyrkan blir då omöjlig att gradera eller når inte över den lägsta nivån – mycket låg evidensstyrka. För att kunna vägleda hälso- och sjukvården och socialtjänsten och för att kunna rangordna tillstånds- och åtgärdskombinationer krävs ändå ett ställningstagande till om en åtgärd rimligen kan anses medföra större nytta än olägenhet.

Baserat på den sparsamma vetenskap som finns, och erfarenheten hos en stor grupp praktiker och forskare som själva använt åtgärden, finns det möjlighet att i öppen process nå ett utlåtande.

I nationella riktlinjer använder Socialstyrelsenen modell för systematisk hantering av frågor med otillräckligt vetenskapligt underlag som är en typ av konsensusförfarande. Vi försöker alltså se om det råder enighet om en åtgärds effekt, trots att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Genom ett anonymt förfarande via en webblösning får en grupp praktiskt verksamma personer (konsensuspanel) ta ställning på egen hand (och inte vid en gemensam samling) till en rad frågor. På så sätt undviker vi grupptänkande och inflytande av enstaka nyckelpersoner.

Avsaknad av vetenskapligt underlag i nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

I Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd har vi inte använt oss av ett konsensusförfarande.

Hur vi tar fram hälsoekonomiskt underlag

Parallellt med arbetet med övrigt vetenskapligt underlag tar hälsoekonomiska experter fram underlag om tillstånds- och åtgärdskombinationens kostnadseffektivitet och vilken evidens som finns för den. Socialtjänsten använder inte uttrycket hälsoekonomi om de uträkningar man gör om en insats och dess kostnadseffektivitet, men vi har valt att använda begreppet genomgående för alla våra riktlinjer.

Även de hälsoekonomiska experterna gör en systematisk litteraturgenomgång av i första hand hälsoekonomiska utvärderingar inom riktlinjeområdet. De effektmått som Socialstyrelsen helst ser inom hälso- och sjukvården är kvalitetsjusterade levnadsår (så kallade QALY) och vunna levnadsår. Inom tandvården kan man exempelvis se på antal karierade och saknade tandytor (så kallade DMS). Inom socialtjänsten används till exempel minskad hemlöshet, ökad livskvalitet och ökat deltagande i samhällslivet som effektmått.

I de fall där vi gör bedömningen att studien är av god kvalitet och relevant för svenska förhållanden anger vi att evidensen är god (tabell 2a). I de fall där vi gör bedömningen att studien är av god kvalitet men har vissa brister när det gäller relevans för svenska förhållanden redovisar vi det som viss evidens. När det saknas relevanta studier gör experterna ofta egna modellberäkningar och kalkyleringar eller skattningar. Kostnadseffektiviteten klassificerar vi sedan enligt fyra kategorier eller som ej bedömbar när det saknas ett underlag för att beräkna den (tabell 2b).

Hur vi tar fram det hälsoekonomiska underlaget i nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

De hälsoekonomiska bedömningarna i underlaget baseras där det är möjligt på de hälsoekonomiska delarna i SBU:s systematiska litteraturöversikt Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation [1]. När det gäller de ekonomiska aspekterna var emellertid underlaget mycket bristfälligt och Socialstyrelsens rekommendationer baseras därför ofta på skattningar av kostnadseffektiviteten, givet den kunskap som finns om de olika läkemedlens effekt.

I dessa riktlinjer görs ingen gradering av kostnadseffektiviteten i termer av låg, måttlig eller hög. Denna gradering behövs inte eftersom skillnaden i kostnader för de olika läkemedlen i allmänhet är liten, och läkemedelskostnaden är en liten del av den totala samhällskostnaden för schizofreni. Detta medför att det läkemedel som har störst effekt på psykotiska symtom också räknas som det mest kostnadseffektiva.

Referenser

  1. SBU. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012 2012; SBU-rapport nr 213.
  2. Leucht, Sea. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):; 382(9896):951-62.

Kontakt