Misstänkt astma

  • Tillstånd: Misstänkt astma
  • Åtgärd: Direkt provokationstest, metakolin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden har en måttlig förmåga att påvisa och utesluta astma.

Kommentar: Åtgärden kan vara ett komplement i astmadiagnostiken. Det vetenskapliga underlaget är begränsat eftersom metodens utförande varierar mellan studier.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom med ökad känslighet i luftvägarna och varierande symtom såsom väsande andning, andfåddhet, tryck över bröstet och hosta. Ansträngningsutlösta besvär är ofta de första symtom som presenterar sig och ofta de sista som försvinner. I många fall är diagnosen inte svår att ställa men framför allt vid ansträngningsutlösta besvär och diffusa symtom behövs hjälpmedel för att ställa korrekt diagnos.

Metakolinprovokation tillhör de direkta provokationstesten (direkt stimuli). Dessa typer av test anses verka direkt på den glatta muskulaturen och spegla glattmuskelfunktion och vävnadsomvandling i luftvägarna. Testet är inte bara positivt vid astma utan kan även påvisa bronkiell hyperreaktivitet vid annan kronisk luftvägsobstruktion där inflammation inte förekommer.

En svårighet avseende studier av olika provokationstest vid astmadiagnostik är att det inte finns någon ”golden standard” som referenstest. Ofta används läkardiagnostiserad astma vilket är både subjektivt och med skiftande kriterier. Frånsett mannitolprovokation är de olika indirekta och direkta provokationstesten inte utförda och bedömda på samma sätt och gränsvärdena för positiva test är i många fall olika. Det finns rekommendationer för hur ansträngningstest och metakolinprovokation ska utföras, bland annat från ATS (American Thoracic Societv) [1]. Populationerna i studierna är också varierande; det kan röra sig om befolkningsundersökningar, personer som söker för luftvägsbesvär eller diagnostiserade astmatiker. Detta, tillsammans med den intraindividuella variabiliteten vid astma, gör studierna svårbedömda.

Metakolinprovokation är tillsammans med mannitolprovokation, isokapnisk torrluftsprovokation och ansträngningsprovokation godkänt för påvisande av ansträngningsutlösta astmabesvär eller bronkobstruktion (EIB) i anslutning till mästerskap enligt internationella olympiska kommittén.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid misstänkt astma har metakolinprovokation

  • en sensitivitet på 41–78 procent och en specificitet på 63–97 procent (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en sensitivitet på 55–100 procent och en specificitet på 0–100 procent för att upptäcka ansträngningsutlöst bronkobstruktion vid en provokativ metakolinkoncentration på 16 mg/ml (begränsat vetenskapligt underlag).

Kommentar: Gränsvärden för positivt metakolintest är olika i olika studier, och varierar med 1–16 mg/ml vid ett fall på 20 procent i FEV1 (PC20) vilket gör att sensitivitet och specificitet, liksom NPV och PPV, varierar mellan de olika studierna. Vid 1 mg/ml uppnås höga värden på specificitet och PPV, och vid 16 mg/ml uppnås höga värden för sensitivitet och NPV [2].

Studierna som ligger till grund för klinisk användning av metakolinprovokation är äldre, och jämför ofta olika tekniker och har olika gränsvärden. Metakolinprovokation används ofta som referenstest. Generellt vid översikter anges att metakolinprovokation är ett bra hjälpmedel för att skilja astmapatienter från friska kontroller medan det är svårare att skilja ut patienter från andra kroniska lungsjukdomar. För barn, ansträngningsutlöst astma och bronkobstruktion (EIB) rapporteras en sämre sensitivitet och specificitet. Specificitet och sensitivitet ökar vid närvaro av symtom inom de senaste veckorna och vid frånvaro av medicinering.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Kraftig bronkobstruktion har observerats i anslutning till provokation. Mycket ovanlig förekomst om föreskrifter följs.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 15 studier (12 prospektiva och 3 fall- kontrollstudier) redovisade i 1 systematisk översikt [3] med sökningar fram till 2009, 1 studie av Remes, S.T. et al. [4] där sensitivitet och specificitet enbart är bedömd i förhållande till tidigare astmadiagnos samt ytterligare 10 studier [5-7]. I studierna ingår både barn och vuxna (inga skillnader redovisas).

Att metakolintestet är ett direkt provokationstest innebär att ett positivt svar även kan förekomma vid luftvägsobstruktion i frånvaro av inflammation, vilket delvis kan förklara den stora spridningen i sensitivitet och specificitet.

Saknas någon information i studierna?

Inklusionskriterier samt köns- och åldersfördelning saknas i några av studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Crapo, RO, Casaburi, R, Coates, AL, Enright, PL, Hankinson, JL, Irvin, CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(1):309-29.
  2. Cockcroft, DW. Direct challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010; 138(2 Suppl):18S-24S.
  3. Dryden, DM, Spooner, CH, Stickland, MK, Vandermeer, B, Tjosvold, L, Bialy, L, et al. Exercise-induced bronchoconstriction and asthma. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010; (189):1-154, v-vi.
  4. Remes, ST, Pekkanen, J, Remes, K, Salonen, RO, Korppi, M. In search of childhood asthma: questionnaire, tests of bronchial hyperresponsiveness, and clinical evaluation. Thorax; 2002. p. 120-6.
  5. Anderson, SD, Brannan, JD. Bronchial provocation testing: the future. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11(1):46-52.
  6. Avital, A, Springer, C, Bar-Yishay, E, Godfrey, S. Adenosine, methacholine, and exercise challenges in children with asthma or paediatric chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995; 50(5):511-6.
  7. Sverrild, A, Porsbjerg, C, Backer, V. The use of inhaled mannitol in the diagnosis and management of asthma. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13(1):115-23.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – Diagnostik och utredning