KOL, långverkande antikolinergika, otillräcklig effekt

  • Tillstånd: KOL, långverkande antikolinergika, otillräcklig effekt
  • Åtgärd: Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare med 12 timmars duration

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden har positiv effekt på dyspné, minskar vid behovsmedicinering samt har en mycket hög kostnad per effekt vid ett tillstånd med måttlig svårighetsgrad.

Dokumenthistorik

Detta tillstånds- och åtgärdspar har genomgått en översyn hösten 2017 för att säkerställa aktualitet då ny kunskap har publicerats. Rekommendationen har ändrats från prioriteringssiffra 7 till prioriteringssiffra 6. 

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Vid KOL ges bronkdilaterande behandling i första hand för att lindra dyspné, förbättra livskvalitet och öka fysisk prestationsförmåga. Vanligtvis påbörjas behandlingen med antingen långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-stimulerare, och om effekten inte är tillfredställande ges en kombination av dessa två preparattyper. Studier har genomförts med långverkande antikolinergika som ges en (tiotropium) eller två (aklidinium) gånger dagligen som basbehandling med tillägg av långverkande beta-2-stimulerare som doseras två gånger dagligen (salmeterol, formoterol).

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid KOL och otillräcklig effekt av behandling med långverkande antikolinergika (tiotropium) ger tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare med 12 timmars duration (salmeterol eller formoterol) jämfört med enbart tiotropium

  • en liten positiv effekt (salmeterol) alternativt ingen effekt (formoterol) på hälsorelaterad livskvalitet med osäker klinisk relevans (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen minskning av antalet sjukhuskrävande exacerbationer (starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen påverkan på mortalitet (begränsat vetenskapligt underlag)
  • signifikant lindring av andnöd (formoterol) (starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen signifikant ökning av FEV1 (salmeterol), alternativt en signifikant ökning av FEV1 och FVC (formoterol) (starkt vetenskapligt un-derlag)
  • inga säkerställda skillnader i biverkningar (starkt vetenskapligt underlag).

Vid symtomgivande KOL ger tillägg av formoterol till behandling med aklidinium jämfört med endast aklidinium

  • minskat behov av extramedicinering med kortverkande bronkdilaterare (starkt vetenskapligt underlag)
  • mycket liten ökning av FEV1 mätt före dos efter 24 veckors behandling (starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen ökad risk för biverkningar (starkt vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av tillägg av formoterol till behandling med aklidinium på livskvalitet, ex-acerbationer och dyspné.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Sammanfattning av översyn utförd 2017

Vid en översyn 2017 identifierades en uppdaterad Cochrane översikt av Farne[1] (den ersätter tidigare Cochraneöversikt av Karner från 2012). Dessutom tillkom två nya systematiska översikter [2, 3]. Två av studierna behandlar tiotropium + salmeterol/formoterol versus tiotropium [1, 2] och en studie behandlar aklidinium + formoterol vs aklidinium [3].

Dessa tre översikter överlappar delvis tidigare tabellerade studier, resultat och slutsatser. I vissa fall har detta medfört att tidigare slutsatser reviderats och i vissa fall har enbart det vetenskapliga underlaget styrkts. Där nya systematiska översikter inte tillfört vetenskapligt underlag till tidigare definierade effektmått eller slutsatser, har befintliga slutsatser fått stå orörda. Det finns nu starkt vetenskapligt stöd för signifikant lindring av andnöd (dyspné) vid tilläggsbehandling av långverkande beta-2-stimulerare (formoterol).

Sammanfattning av granskning utförd 2015

I granskningen av effekten av tillägg av formoterol eller salmeterol till tiotropium ingår en systematisk översikt Karner*. Slutsatserna baseras på 732 personer för hälsorelaterad livskvalitet, exacerbationer och sjukhusinläggningar; 987 personer för lungfunktion (FEV1), mortalitet och biverkningar samt 428 personer för effekt på symtom. I samtliga studier har långverkande beta-2-stimulerare (antingen salmeterol eller formoterol) som tillägg till långverkande antikolinergika (tiotropium) jämförts med tiotropium enbart.

I granskningen av effekten av tillägg av formoterol till aklidinium på personer med medelsvår och svår KOL ingår två randomiserade kliniska studier [4, 5] med en duration av 24 veckor. Interventionsgrupperna har behandlats med aklidinium i dosen 400 ug i kombination med formoterol 6 ug eller 12 ug dagligen två doseringstillfällen per dag. Kontrollgrupperna har behandlats med placebo, aklidinium (400 ug) eller formoterol (12 ug) två gånger dagligen. Jämförelser har gjorts mellan aklidinium i kombination med formoterol och aklidinium enbart.

Saknas någon information i studierna?

Mer specifik undersökning av effekt på dyspné saknas för tillägg av salmeterol till tiotropium. För effektmåttet mortalitet saknas det studier på formoterol som tillägg till aklidinium. Ytterligare studier av effekt på exacerbationer, dyspné och hälsorelaterad livskvalitet för tillägg av formoterol till aklidinium behövs. De två studier som publicerats visar olika resultat med avseende på dyspné och livskvalitet.

Hälsoekonomisk bedömning

För patienter med KOL och otillräcklig effekt av långverkande antikolinergika medför tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare med 12 timmars duration en hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (skattning).

Referenser

  1. Farne, HA, Cates, CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2015; (10):Cd008989.
  2. Zou, Y, Xiao, J, Lu, XX, Xia, ZA, Xie, B, Li, J, et al. Tiotropium plus formoterol versus tiotropium alone for stable moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. The clinical respiratory journal. 2016.
  3. Rodrigo, GJ, Price, D, Anzueto, A, Singh, D, Altman, P, Bader, G, et al. LABA/LAMA combinations versus LAMA monotherapy or LABA/ICS in COPD: a systematic review and meta-analysis. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2017; 12:907-22.
  4. Singh, D, Jones, P, Bateman, E, Korn, S, Serra, C, Molins, E, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide/formoterol fumarate fixed-dose combinations compared with individual components and placebo in patients with COPD (ACLIFORM-COPD): a multicentre, randomised study.  BMC pulmonary medicine; 2014.
  5. D'Urzo, AD, Rennard, SI, Kerwin, EM, Mergel, V, Leselbaum, AR, Caracta, CF. Efficacy and safety of fixed-dose combinations of aclidinium bromide/formoterol fumarate: the 24-week, randomized, placebo-controlled AUGMENT COPD study. Respiratory research. 2014; 15(10):1-18.

* Karner, C, Cates,CJ.Long-acting beta (2)-agonist in addition to tio-tropium versus either tiotropium or long-acting beta(2)-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008989. Tillgänglig till 2015. Därefter ersatt av referens nr 1.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – Läkemedelsbehandling vid KOL