KOL, FEV1 < 50 procent av förväntat värde, heterogent emfysem

  • Tillstånd: KOL, FEV1 < 50 procent av förväntat värde, heterogent emfysem
  • Åtgärd: Volymreducerande kirurgi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden är endast aktuell för en mindre andel av de med heterogent emfysem (de med avancerat heterogent ovanlobsemfysem och låg fysisk prestationsförmåga). För dessa personer har åtgärden positiva effekter på livskvalitet, exacerbationer och mortalitet. Åtgärden har en måttlig till hög kostnad per effekt vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

KOL är en folksjukdom där lungvävnad angrips av framför allt cigarettrökningens skadliga effekter. Varierande proportioner av inflammation och destruktion av lungvävnad (emfysem) föreligger. Svår KOL är en invalidiserande och progressiv systemsjukdom som karakteriseras av dyspné. Det är av yttersta vikt att förbättra symtombördan och livskvaliteten för patienter med KOL. Farmakologisk behandling är otillräcklig i detta avseende. Kirurgisk lungvolymreduktion avlägsnar den mest destruerade lungvävnaden vilket tillåter mer normalt fungerande lungvävnad att expandera vilket i sin tur förbättrar symtombild och livskvalitet.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid KOL, FEV1 < 50 procent av förväntat värde, med avancerat heterogent ovanlobsemfysem och låg fysisk prestationsförmåga ger kirurgisk volymreduktion jämfört med enbart optimal farmakologisk behandling och fysisk rehabilitering

  • förbättrad livskvalitet (starkt vetenskapligt underlag)
  • minskat antal KOL-exacerbationer (begränsat vetenskapligt underlag)
  • minskad mortalitet (starkt vetenskapligt underlag)
  • måttlig förbättring av lungfunktion (starkt vetenskapligt underlag)
  • förbättrad fysisk uthållighet (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Vid svår KOL med avancerat heterogent underlobsemfysem eller avancerat homogent emfysem leder kirurgisk volymreduktion till en ökad mortalitet och postoperativ sjuklighet. I den underliggande studien avbröts all rekrytering i denna subgrupp eftersom kirurgisk volymreduktion medför en mycket hög risk.

Volymreducerande lungkirurgi ger förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och mortalitet i upp till 5 år för noggrant utvalda patienter med heterogent predominerande ovanlobsemfysem och preoperativ låg arbetsförmåga. En palliativ effekt uppnås även på subgrupperna med heterogent predominerande ovanlobsemfysem som har preoperativ hög arbetsförmåga.

Subgrupperna med homogent emfysem gynnas inte av kirurgisk lungvolymreduktion och dessa patienter löper hög risk för postoperativ morbiditet och mortalitet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Kirurgisk lungvolymreduktion är en invasiv åtgärd som kan leda till postoperativa luftläckage och infektioner samt förtida död.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 10 randomiserade kontrollerade studier [1-10]. Slutsatserna baseras på 1 494 personer för effektmåttet livskvalitet, 1 218 personer för effektmåttet KOL-exacerbationer, 1 531 personer för effektmåttet mortalitet, 2 719 personer för effektmåttet lungfunktionsdata och 1 489 personer för effektmåttet fysisk uthållighet.

Kontrollgrupperna har behandlats med dåtidens standardbehandling för svår KOL enligt gällande riktlinjer från ATS (American Thoracic Society) samt genomgått fysiskt rehabiliteringsprogram både vid run-in och efter randomisering. Interventionsgrupperna har, i öppen 1:1 randomisering, genomgått bilateral kirurgisk volymreduktion motsvarande 20–30 procent av den mest destruerade lungvävnaden i båda lungorna. Postoperativt träningsprogram ingår i enstaka studier.

Subgruppsanalyser finns tillgängliga för den i särklass största studien NETT: patienter med dominerande ovanlobsemfysem och icke-predominerande ovanlobsemfysem samt med hög eller låg arbetsförmåga inför randomisering. Interim-analysen av NETT-studien identifierade även en högrisk-grupp för kirurgisk intervention, vars fortsatta rekrytering omedelbart upphörde.

En uppdaterad litteratursökning har gjorts 2015-02-17. Socialstyrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade. Den nya litteraturen är tillagd i referenslistan [11, 12].

Saknas någon information i studierna?

De bakomliggande verkningsmekanismerna för kirurgisk lungvolymreduktion är inte kartlagda till fullo. Morbiditeten som volymreducerande kirurgi sannolikt medför behöver studeras vidare liksom huruvida interventionen medför en exacerbationsförebyggande effekt eller inte.

Hälsoekonomisk bedömning

Volymreducerande kirurgi för patienter med KOL stadium 3–4 (FEV1 < 50 procent av förväntat värde) och heterogent emfysem är förknippad med måttlig till hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med farmakologisk behandling (god evidens).

Referenser

  1. Criner, GJ, Cordova, FC, Furukawa, S, Kuzma, AM, Travaline, JM, Leyenson, V, et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; 1999. p. 2018-27.
  2. Criner, GJ, Scharf, SM, Falk, JA, Gaughan, JP, Sternberg, AL, Patel, NB, et al. Effect of lung volume reduction surgery on resting pulmonary hemodynamics in severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(3):253-60.
  3. Edwards, MA, Hazelrigg, S, Naunheim, KS. The National Emphysema Treatment Trial: summary and update. Thorac Surg Clin. 2009; 19(2):169-85.
  4. Geddes, D, Davies, M, Koyama, H, Hansell, D, Pastorino, U, Pepper, J, et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med. 2000; 343(4):239-45.
  5. Hillerdal, G, Lofdahl, CG, Strom, K, Skoogh, BE, Jorfeldt, L, Nilsson, F, et al. Comparison of lung volume reduction surgery and physical training on health status and physiologic outcomes: a randomized controlled clinical trial. Chest. 2005; 128(5):3489-99.
  6. Lederer, DJ, Thomashow, BM, Ginsburg, ME, Austin, JH, Bartels, MN, Yip, CK, et al. Lung-volume reduction surgery for pulmonary emphysema: Improvement in body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index after 1 year. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2007; 133(6):1434-8.
  7. Miller, JD, Malthaner, RA, Goldsmith, CH, Goeree, R, Higgins, D, Cox, PG, et al. A randomized clinical trial of lung volume reduction surgery versus best medical care for patients with advanced emphysema: a two-year study from Canada. Ann Thorac Surg. 2006; 81(1):314-20; discussion 20-1.
  8. Mineo, TC, Ambrogi, V, Pompeo, E, Elia, S, Mineo, D, Bollero, P, et al. Impact of lung volume reduction surgery versus rehabilitation on quality of life. Eur Respir J. 2004; 23(2):275-80.
  9. Naunheim, KS, Wood, DE, Mohsenifar, Z, Sternberg, AL, Criner, GJ, DeCamp, MM, et al. Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann Thorac Surg. 2006; 82(2):431-43.
  10. Washko, GR, Fan, VS, Ramsey, SD, Mohsenifar, Z, Martinez, F, Make, BJ, et al. The effect of lung volume reduction surgery on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177(2):164-9.
  11. Decker, MR, Leverson, GE, Jaoude, WA, Maloney, JD. Lung volume reduction surgery since the National Emphysema Treatment Trial: study of Society of Thoracic Surgeons Database. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2014; 148(6):2651-8 e1.
  12. Lammi, MR, Marchetti, N, Barnett, S, Criner, GJ. Heterogeneity of lung volume reduction surgery outcomes in patients selected by use of evidence-based criteria. Ann Thorac Surg. 2013; 95(6):1905-11.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – Kirurgisk behandling vid KOL