Astma, inhalationssteroid, otillräcklig effekt, barn ≥ 4 år

  • Tillstånd: Astma, inhalationssteroid, otillräcklig effekt, barn ≥ 4 år
  • Åtgärd: Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har positiv effekt på ett kombinationsmått bestående av exacerbationer, astmakontrolldagar och lungfunktion.

Kommentar: Brist på behandlingsalternativ hos barn på grund av restriktivitet avseende ökade kortisoninhalationer. Åtgärden kan ges till barn från och med 4 års ålder.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Astma ar en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn och ungdomar. Sjukdomen kan debutera när som helst under livet, men den högsta incidensen ses under de första åren. Barn med kroniska, eller återkommande besvär brukar behandlas med inhalationssteroider. Om barnet trots denna behandling har besvär kan läkaren överväga att lägga till långverkande beta-2-stimulerare. Dessa läkemedel verkar främst genom att utvidga bronkerna och därigenom förbättra luftflöde och lindra symtom. Patienter med astma behandlas enligt ett behandlingsschema.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid astma hos barn över 4 år med otillräcklig effekt av inhalationssteroid ger tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare jämfört med enbart samma dos inhalationssteroid

  • ingen ökning av astmaspecifik livskvalitet (måttlig starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen minskad risk för exacerbationer som kräver systemisk steroidbehandling (måttlig starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen minskad risk för sjukhusinläggningar på grund av astma (måttligt vetenskapligt underlag)
  • ingen symtomlindring (måttligt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad lungfunktion, genomsnittlig förändring i FEV1 80 ml (konfidensintervall 50–111) (starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen ökad risk för allvarliga biverkningar (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Vid astma hos barn över 4 år med otillräcklig effekt av inhalationssteroid ger tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare jämfört med ökad dos inhalationssteroid

  • ingen effekt på exacerbationer (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • minskad användning av vid-behovsinhalationer med 0,11 färre puffar per dag (konfidensintervall -0,2–(-0,01)) (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på dagliga symtom (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen ökad risk för biverkningar men mindre längdtillväxtpåverkan (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

I en subgruppsanalys (2 studier, n = 344) där tillägg av långverkande beta-2-stimulerare jämfördes med att öka inhalationssteroiddosen till mer än det dubbla sågs en minskad risk för exacerbationer (odds ratio 0,48, konfidensintervall 0,28–0,82, p = 0,007) (begränsat vetenskapligt underlag).

Vid astma hos barn (≥ 6 år) med otillräcklig effekt av inhalationssteroid ger tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare jämfört med tilläggsbehandling med leukotrienhämmare eller dosökning av inhalationssteroid

  • en bättre effekt på ett kombinationsmått bestående av exacerbationer, astmakontrolldagar och FEV1 (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Den kortsiktiga längdtillväxten är bättre hos barn som får beta-2-stimulerare jämfört med barn som får ökad dos inhalationssteroid.

Vilka studier ingår i granskningen?

Effekten av tilläggsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare hos barn med astma som redan står på regelbunden behandling med enbart inhalationssteroid har utvärderats i 3 systematiska översikter [1-3].

Slutsatserna baseras på 2 333 barn för livskvalitet, 1 084 barn för exacerbationer, 1 266 barn för sjuhusinläggningar, 833 barn för effekt på symtom, 1 235 barn för effekt på lungfunktion samt 13 447 barn och vuxna för allvarliga biverkningar.

Interventionsgrupperna har fått tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till inhalationssteroid och jämförts med enbart inhalationssteroid. Dessutom inkluderades 1 RCT med 182 barn som fått tillägg av långverkande beta-2-stimulerare, tillägg av leukotrienhämmare eller dosökning av inhalationssteroid i en trippel-cross-over studie.

Tilläggseffekten av beta-2-stimulerare hos barn med otillräcklig effekt av inhalationssteroid har jämförts mot tilläggseffekten av en ökad dos inhalationssteroid i 2 systematiska översikter [4, 5]. Slutsatserna baseras på 2 642 barn för exacerbationer, 1 222 barn för symtom och 1 697 barn för vid-behovsmedicinering och 1 495 barn för biverkningar, 1 593 barn för allvarliga biverkningar och 430 barn för längdtillväxt.

Brist på studier och resultat på de yngre barnen specifikt medförde att en uppdelning mellan förskolebarn och skolbarn inte var möjlig. Underlaget gäller alla barn från och med 4 års ålder.

Saknas någon information i studierna?

Analyserna inkluderar barn 4–18 år gamla, och resultat från studier på förskolebarn (barn 4–5 år) redovisas inte för sig. Subgruppsanalyser på barn med uttalad påverkan på lungfunktion skulle kunna påvisa bättre effekter av behandling med LABA, eftersom signifikanta effekter på PEF har påvisats.

Hälsoekonomisk bedömning

Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till inhalationssteroider uppskattas ge en hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med enbart inhalationssteroid (skattning). Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till inhalationssteroider innebär en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ökad dos inhalationssteroid (viss evidens).

Referenser

  1. Cates Christopher, J, Jaeschke, R, Schmidt, S, Ferrer, M. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2013.
  2. Lemanske, RF, Jr., Mauger, DT, Sorkness, CA, Jackson, DJ, Boehmer, SJ, Martinez, FD, et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med. 2010; 362(11):975-85.
  3. Ni Chroinin, M, Lasserson, TJ, Greenstone, I, Ducharme, FM. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD007949.
  4. Castro-Rodriguez, JA, Rodrigo, GJ. A systematic review of long-acting beta2-agonists versus higher doses of inhaled corticosteroids in asthma. Pediatrics. 2012; 130(3):e650-7.
  5. Ducharme, FM, Ni Chroinin, M, Greenstone, I, Lasserson, TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (4):CD005533.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – Läkemedelsbehandling vid astma