Problem med vårt beställningssystem

Just nu har vi tekniska problem med vårt beställningssystem. Har du problem att beställa kan du skicka din beställning till publikationsservice@socialstyrelsen.se. Ange titel, artikelnummer, antal exemplar du vill beställa, leveransadress och eventuell fakturaadress.

/
/

Frågor och svar om patientjournaler

  • Ämne: Patientjournaler

Innehåll


Bestämmelser om journalföring finns i patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Patientjournal ska alltså föras vid all hälso- och sjukvård. Patientdatalagen gäller även verksamhet som avses i tandvårdslagen (1985:125). En handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna kommer du till genom att klicka här. Information om patientjournaler finns även på Datainspektionens webbplats.

Vad är en patientjournal?

Med patientjournal avses de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som rör patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Anteckningar om behandlingsåtgärder av olika slag tillhör också journalen. Journalhandling är alltså inte bara det särskilda dokument i vilket uppgifter om patientens hälsotillstånd med mera förs in löpande. Till patientjournalen hör även alla de dokument, intyg, rapporter med mera som kommer in till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där. Även videofilmer, röntgenbilder, EKG-kurvor och fotografier är journalhandlingar. Vävnadsprover räknas dock inte till journalhandling.
Journal ska föras för varje patient. Gemensamma journaler för två eller flera patienter får inte förekomma.

Vad är syftet med en patientjournal?

Huvudsyftet med en patientjournal är att säkerställa att patienten ges en god och säker vård. Patientjournalen är därför först och främst ett viktigt verktyg för läkare och annan vårdpersonal inom vårdinrättningen för att kunna ge patienten en god och säker vård. Patientjournalen har vidare stor betydelse för andra vårdinrättningar eller annan personal som tillfälligt eller i ett senare skede får överta vårdansvaret för patienten, till exempel jourläkare och andra. Journalen har även betydelse för patienten själv som genom journalen får insyn i den vård och behandling han eller hon erhållit. Patientjournalen ska också kunna användas vid verksamhetsuppföljning, kontroll och tillsyn eller i rättsliga sammanhang samt som källmaterial vid forskning och kvalitetssäkring.

När ska en patientjournal upprättas och föras?

Journal ska föras vid vård av patienter. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Redan då en läkare eller en annan person som är skyldig att föra journal ställer en diagnos eller gör en utredning som leder fram till en bedömning ska journal föras, även om detta inte leder till någon vård eller behandling. Det finns även särskilda bestämmelser, förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, som anger vad som ska antecknas i journalen vid sådan vård.

Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Det är inte nödvändigt att en patient själv har tagit initiativet till undersökning, behandling eller vård. Den som är skyldig att föra journal kan inte heller underlåta detta av den anledningen att patienten inte vill att journal förs.

Om en telefonförfrågan ska föras in som en anteckning i patientjournalen eller inte, beror på om samtalet gäller vård och behandling. Denna bedömning görs av den som besvarar förfrågan.

Vem ska föra patientjournal?

Den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvården eller tandvården är skyldig att föra journal vid vård av patienter. I vissa fall är även icke-legitimerad personal skyldig att föra patientjournal. Det gäller t.ex. den som inom hälso- och sjukvården biträder en legitimerad yrkesutövare. Ett exempel kan vara att en undersköterska utför hälso- och sjukvård i en kommun. Den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är också skyldig att föra journal.

Vad ska antecknas i patientjournalen?

I journalen ska antecknas den vård och behandling som ges patienten. Vilka läkemedel patienten fått och hur ofta de ska tas ska till exempel stå i journalen. Det ska också framgå vilken information som lämnats till patienten.

Patientdatalagen är teknikneutral. Det innebär att lagens regler ska tillämpas oberoende av på vilket medium uppgifterna förs. Journalhandlingar är således inte bara pappershandlingar utan även uppgifter som förs på data. Även videofilmer, röntgenfilmer, EKG-kurvor och fotografier är journalhandlingar.

Vårdgivare ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler och vad patientjournalen ska innehålla. Av detta följer att följande uppgifter alltid ska finnas i patientjournalen:

  • patientens identitet eller annan patientidentifikation,
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till den vård patienten fått,
  • uppgifter om den diagnos som ställts och anledningen till mer betydande åtgärder,
  • väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat,
  • uppgifter om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och möjligheterna till förnyad medicinsk bedömning, och
  • uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes.

Följande uppgifter ska antecknas när de förekommer:

  • aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
  • ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar,
  • förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel,
  • undersökningsresultat,
  • överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen, vårdhygiensk smitta,
  • epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård, samt
  • vaccinets batchnummer eller något annat identifikationsnummer.

Patientjournalen ska även innehålla uppgifter om

  • lämnade samtycken,
  • patientens egna önskemål vad avser vård och behandling,
  • de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient,
  • utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter, samt vårdplanering.

Förhållningsregler enligt smittskyddslagen ska framgå av journalen. Alla vårdrelaterade infektioner som kan spridas från och till objekt, personer eller andra patienter ska dokumenteras på så sätt att man kan spåra smittans ursprung och spridningsmönster.

Hur snabbt ska uppgifter föras in i en patientjournal?

Journaluppgifter ska föras in i patientjournalen så snart det kan ske. Vad som närmare menas med detta krav framgår inte vare sig av patientdatalagen eller andra författningar. Det lämnas öppet av lagstiftaren.

Det torde vara omständigheterna i det enskilda fallet som får avgöra hur snabbt uppgifterna ska föras in i journalen. I akuta vårdfall där behandlingen är personalintensiv kan uppgifterna behöva föras löpande och kontinuerligt parallellt med behandlingen, medan i andra fall, till exempel vid en rutinhälsokontroll på en vårdcentral kan viss fördröjning godtas att föra in uppgifterna i patientjournalen. Det är behovet av uppgiften och patientsäkerheten som är avgörande.

Vad gäller om anteckning och signering av patientjournaler?

Patientjournalen ska innehålla uppgift om vem som gjort en anteckning och när anteckningen gjordes. Om anteckningen görs av någon annan än den som svarar för uppgiften (som ska antecknas) ska det av journalen framgå både vem som gjort anteckningen och vem som ansvarar för uppgiften. Om till exempel läkarsekreterare A får en uppgift från läkare B som rör behandlingen eller vården av en viss patient och denna uppgift ska föras in i patientjournalen, så ska både A:s och B:s namn antecknas.

När får patientjournaler gallras?

En journalhandling ska bevaras i minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen. Journalhandlingar som omhändertagits efter beslut av Socialstyrelsen ska bevaras minst tio år från det att de kom in till arkivmyndigheten.

Allmänna vårdgivare, till exempel landstingen och kommunerna, är dessutom skyldiga att följa särskilda bestämmelser angående arkivering av patientjournaler.

Vad säger regelverket om förstörelse och rättning av en patientjournal?

En patientjournal får efter det den signerats eller låsts bara ändras i form av en rättelse. Om en felaktig uppgift rättas ska både den felaktiga och den rättade uppgiften finnas i journalen.

Patienten har möjlighet att få noterat i journalen om han eller hon anser att en uppgift är oriktig eller missvisande.

En patient eller någon annan som omnämns i en patientjournal kan ansöka hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om att journalen ska förstöras helt eller delvis.

Om förutsättningarna för detta kan du läsa på IVO:s webbplats.

 

Kontakt

Socialstyrelsen
075-247 30 00