/
/

Frågor och svar om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård

  • Ämne: Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård

Innehåll


Vad innebär de nya bestämmelserna om öppen psykiatrisk tvångsvård?

Den 1 september 2008 trädde en ny vårdform i kraft – öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Den nya vårdformen ska gälla patienter som inte behöver vårdas i slutenvård men som behöver iaktta särskilda villkor för att vården ska kunna ges i öppenvård. När chefsöverläkaren ansöker till förvaltningsdomstol om att få föra över en person till vårdformen ska det till ansökan bifogas en samordnad vårdplan. Av den ska framgå vilka behov patienten har av insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten, vilka enheter som ansvarar för de insatser som planeras och vilka beslut som kommunen har fattat för att tillgodose patientens behov.

Kommunen kommer att ha ansvar för insatser enligt socialtjänstlagen, LSS och hälso- och sjukvårdslagen (kommunernas hälso- och sjukvård) för de personer som blir föremål för den nya vårdformen.

Betalningsansvarslagen kommer att vara tillämplig eftersom en patient som inte längre bedöms ha behov av sluten vård på en sjukvårdsinrättning ska anses som utskrivningsklar. En fråga som många kommuner ställer sig är om de nya bestämmelserna innebär att kommunen nu ska bedriva insatser med tvång? Svaret på den frågan är entydigt nej. Regeringen skriver i sitt förslag till riksdagen att t.ex. bistånd av socialnämnden i form av särskilt boende förutsätter att den enskilde är tillräckligt motiverad och själv ansöker om sådana insatser.

Kan en person som får öppen tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård flytta till en annan kommun?

Varken av bestämmelserna för den nya vårdformen inom den psykiatriska vården (öppen psykiatrisk vård enligt LPT respektive LRV) eller de författningar som gäller för kommunens socialtjänst och verksamhet enligt LSS följer något generellt förbud för den enskilde att flytta till en annan kommun.

I den samordnade vårdplan som skall upprättas för den öppna psykiatriska vården skall emellertid exempelvis anges vilken enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman som svarar för respektive insats (se 7 a § LPT och 12 a § LRV). Vidare kan villkoren för den öppna psykiatriska vården avse på vilken ort patienten skall vistas (se 26 § LPT och 12 a § LRV).

Om patienten flyttar till en annan kommun eller annat landsting får det till följd att angiven enhet inom landstinget eller kommunen inte kan svara för viss insats. Flytten kan också komma att strida mot villkor som meddelats för vården. I sådant fall kan intagning för sluten vård komma ifråga. Detta konstaterande innebär att den enskilde visserligen kan ha en vilja att flytta till en annan ort. Samtidigt kan den samordnade vårdplanen och de villkor som meddelats för vården i realiteten utgöra ett hinder mot en sådan flytt. En flytt till en annan ort blir därför endast möjlig om den sker i samråd med de berörda vårdgivarna och i enlighet med en justerad vårdplan och de villkor som fortsatt gäller för vården. I den meningen kan det finnas begränsningar i möjligheten att flytta till en annan ort.

Det finns också en bestämmelse i 10 § folkbokföringslagen (1991:481) som slår fast att en vistelse inte får leda till ändrad bosättning om den föranleds enbart av vård vid en institution för sjukvård, vård av unga, kriminalvård eller vård av missbrukare. Det är därför inte möjligt att skriva sig på kliniken. Detta innebär dock inte att en person som vistas på en rättpsykiatrisk klinik och får en bostad i en vanlig fastighet i kommunen där kliniken ligger är förhindrad att skriva sig där. Vidare gäller att folkbokföringskommunen t.ex. vid permission från rättspsykiatrisk vård, kan bevilja personen insatsen bostad med särskild service enligt 9§9 LSS att utföras i kommunen där kliniken ligger. Detta kan medföra att personen enligt folkbokföringslagens regler anses vara bosatt i kommunen där bostaden ligger istället för i den kommun där personen är skriven och det är då den kommunen som har ansvar för eventuella insatser enligt LSS (Se prop 1992/93:159 s. 185 och RÅ 1999 ref 44). Kommunen där en person är skriven har ansvar för bistånd enligt socialtjänstlagen när han eller hon vistas på institution. När skatteverket fattat beslut om ändrad bosättning går ansvaret alltså över till den nya kommunen.

En person som avser att flytta från en kommun till en annan har rätt att få ett förhandsbesked från inflyttningskommunen om rätten till bistånd eller insatser enligt socialtjänstlagen (2 kap 3§) eller LSS (16§).

Hur löser man sekretessfrågan om en sjuksköterska är anställd av två olika huvudmän (t.ex. en kommun och ett landsting)?

I andan av att hitta utvecklingsformer för samverkan mellan kommun och landsting så är vi på gång att tillsammans anställa en sjuksköterska. Sköterskan kommer att ha sin tjänst inom landstinget men kommunen köper halva tjänsten från landstinget. Frågan är hur man löser det juridiska, dvs. det faktum att sjuksköterskan har tillgång till två olika datasystem och journaler?

Som frågan är ställd kommer sjuksköterskan att arbeta för två huvudmän eller myndigheter (landstinget och kommunen). Mellan huvudmännen råder normalt sett sekretess. Detta gör att sköterskan måste hålla isär och skilja på de uppgifter han eller hon får reda på vid arbete för landstinget respektive kommunen. Åtkomsten till patientjournalen och den sociala personakten var för sig är dock nödvändig för att fullgöra de olika arbetsuppgifterna för respektive huvudman. Vad som gäller för åtkomst till en patientjournal följer av den nya patientdatalagen. Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter som gäller den nya lagen (SOSFS 2008:14).

Från den sekretess som normalt råder mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och kommunens socialtjänst och verksamhet enligt LSS å andra sidan har emellertid samtidigt med införandet av den nya vårdformen inom den psykiatriska vården föreslagits ett undantag i 14 kap. 2 § sekretesslagen. Undantaget innebär att sekretess inte hindrar att uppgift om enskild som vårdas med stöd av LPT eller LRV lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Ändringen trädde ikraft 1 september 2008.

Sammanfattningsvis så finns inget legalt hinder för att sjuksköterskan ges behörighet och tillgång till de två datasystemen (patientjournalen respektive den sociala personakten och journalen). Denna tillgång är nödvändig för fullgörandet av de skilda arbetsuppgifterna som hon eller han fullgör för landstinget och kommunen. I sekretesshänseende får sköterskan överväga vilka uppgifter som erhållits och dokumenterats i den ena eller andra rollen som är behövliga för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Enkelt uttryckt bör sköterskan fortlöpande överväga om uppgifter som exempelvis erhållits när hon eller han arbetat för landstinget nödvändigtvis behöver användas när han eller hon svarar för att ge insatser som åligger kommunen.

Chefsöverläkarens ansvar för den som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättpsykiatrisk vård kan föras över från en sjukvårdsinrättning till en annan utan att prövning av förvaltningsrätt behöver ske. Detta kan t.ex. bli aktuellt om patienten flyttar från en ort till en annan eller om patienten redan från början är bosatt på en ort som ligger långt ifrån den sjukvårdsinrättning där patienten varit intagen för sluten vård.

Dubbeldiagnos - hur förhåller sig den nya vårdormen enligt LPT till LVM? Vilken utgår man ifrån vid bedömning?

I förarbetena till lagstiftningen om den nya vårdformen görs uttalanden om förhållandet mellan lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM (prop. 2007/08:70 s. 137 och 138).

Någon ändring av 4 § LVM har inte gjorts med anledning av den nya vårdformen.
Ett beslut om tvångsvård enligt LVM hindras inte av att någon för kortare tid ges vård med stöd av LPT (4§ andra stycket LVM). Bakgrunden till bestämmelsen, som infördes år 1984 (prop. 1983/84:174, SoU33, rskr. 377), är att vård med stöd av LVM inte får beslutas om vårdbehovet kan tillgodoses på något annat sätt. Genom bestämmelsen klargörs att vård enligt LVM kan beslutas även om LPT tillämpas samtidigt under en begränsad tid, exempelvis om personen med missbruks- eller beroendeproblem drabbas av en alkoholpsykos som i ett inledningsskede kräver sluten psykiatrisk vård. Med kortare tid avses i detta sammanhang upp till en vecka eller undantagsvis något längre (prop. 1983/84:174 s. 29 och prop. 1991/92:59 s. 21)

En patient som ges vård enligt LPT och samtidigt har en missbruksproblematik bör få vård för sitt missbruk under LPT-vården (prop. 2007/08:70 s. 138). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård anger också att för lämplig behandling av en klient eller patient med missbruks- eller beroendeproblem och samtidig psykisk störning eller sjukdom är det viktigt att behandlingen för de båda problemen sker samtidigt och i samordnade former efter den första akuta insatsen (Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem, Socialstyrelsen 2007).

Av förarbetsuttalandena framgår att det dock torde vara ovanligt att det fattas ett beslut om vård enligt LVM under pågående vård enligt LPT (prop. 2007/08:70 s. 138).

Vilket ansvar har kommunen för personer som enligt psykiatrin inte längre är mottagliga för behandling, men som inte fungerar utan ett mycket fast stöd och gränssättande för att hantera t.ex. självdestruktivitet, verbal och/eller fysisk aggressivitet eller annat störande beteende?

Kommunen har ansvar för insatser enligt socialtjänstlagen och LSS till personer med psykiska funktionsnedsättningar även när behoven är stora. I propositionen som låg till grund för införandet av psykiatrireformen slogs t.ex. fast att i sådant boende som är kommunernas ansvar ska det finnas personal dygnet runt för den som behöver det (prop.1993/94:218) . LSS omfattar just den grupp av personer med psykiska funktionsnedsättningar som har stora funktionsnedsättningar vilka förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.

För de personer som omfattas av LSS har kommunen ett långtgående ansvar. En av insatserna enligt LSS är bostad med särskild service och i en sådan bostad ska enligt 9 c § LSS omvårdnad ingå. Omvårdnad innebär individuellt anpassad hjälp i den dagliga livsföringen. Den individuellt anpassade hjälpen ska tillgodose den enskildes psykiska, fysiska och sociala behov (1-2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om bostad med särskild service enligt LSS). Det ska finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges och om behov finns av personal dygnet runt så ska detta finnas.

En person med en omfattande psykisk funktionsnedsättning kan också ha rätt till personlig assistent enligt LSS t.ex. med hänvisning till behovet av särskild tillsyn. Det är emellertid av stor vikt att orsakerna till de problem som beskrivs i frågan blir noggrant medicinskt utredda och att adekvat medicinsk behandling erbjuds. Den av landstinget bedrivna hälso- och sjukvården har ansvaret för insatser som t.ex. läkemedelsbehandling, pedagogiska insatser, familjeintervention, samtalsstöd och psykoterapi. Psykiatrin bör också kunna erbjuda kommunen konsultstöd. Detta gäller även personer som inte är i behov av sjukhusvård. Hur ansvaret mera specifikt ska fördelas bör anges i generella överenskommelser mellan landstinget och kommunen, samt i den enskildes individuella vårdplan.

En patient som har fått sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård har under en tid haft permission och varit placerad i enskild verksamhet, t.ex. HVB. Chefsöverläkaren vill ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Kan chefsöverläkaren besluta att en placering i enskild verksamhet är ett villkor i en samordnad vårdplan? Ska kommunen i så fall stå för kostnaden? Kan landstinget kräva att kommunen börjar betala innan förvaltningsrätten prövat ansökan om öppen vård?

Förvaltningsrätten ska, vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, föreskriva de särskilda villkor som ska gälla för vården. Rätten får överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. Ett av dessa villkor kan vara skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten (3 och 26 §§ lagen [1991:1128] om psykiatrisk tvångsvård respektive 12 a § lagen [1991:1129] om rättspsykiatrisk vård). Enligt den nya vårdformen förutsätts att hälso- och sjukvården samverkar med bl.a. kommunens socialtjänst för att ge varje patient den vård eller det stöd som han eller hon behöver. Denna samverkan ska bl.a. kunna ske i arbetet med den samordnade vårdplan som ska upprättas av chefsöverläkaren. Om chefsöverläkaren bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser från socialtjänsten (i begreppet socialtjänst inkluderas i detta sammanhang insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS) ska vårdplanen utformas i samarbete med de ansvariga enheterna vid kommunen. Den samordnade vårdplanen ska fogas till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. I den samordnade vårdplanen ska då bl.a. ingå uppgift om beslutade insatser, t.ex. bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL respektive insats enligt LSS. För att socialtjänsten ska kunna besluta om bistånd enligt SoL respektive insats enligt LSS måste den enskilde först vända sig till respektive nämnd med en ansökan. En ansökan eller en begäran om insatser kan vara skriftlig och lämnas till nämnden via brev, fax, e-post eller ett sms. En ansökan eller en begäran till nämnden kan också göras muntligt vid ett personligt sammanträffande, t.ex. ett vårdplaneringsmöte eller under ett telefonsamtal ( Handläggning och dokumentation inom Socialtjänsten [Socialstyrelsen, 2U, 2008], Socialstyrelsens Meddelandeblad oktober 2008). Om ansökan gäller en boendeform enligt SoL eller LSS så har respektive nämnd sedan att göra en bedömning av om boendeformen tillgodoser patientens behov, om detta behov inte kan tillgodoses, respektive redan tillgodoses, på annat sätt och om övriga kriterier för att bevilja insatsen är uppfyllda (4 kap.1 § SoL respektive 1 §, 7- 8 §§ och 9§ nionde punkten LSS). Chefsöverläkarens bedömning av patientens behov är naturligtvis ett viktigt underlag för socialtjänstens bedömning och beslut. I nämnda bedömning är det viktigt att det också tas hänsyn till att patienten redan vistas på behandlingshemmet.

Den samordnade vårdplaneringen förutsätter att samråd sker med patienten och att hans eller hennes valmöjligheter tillgodoses så långt det är möjligt. Om det inte är olämpligt och patienten ger sitt medgivande bör samråd också ske med hans eller hennes närstående (prop. 2007/08: 70 s. 100 samt 3 kap. 9 § SOSFS 2008:18).

Av förarbetena till den nya vårdformen framgår att när det gäller permissioner bör sådana kunna ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen för att sköta vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården ska kunna upphöra, t.ex. för att förbereda för ett särskilt boende. Om det finns särskilda skäl, som utslussning till eget boende eller boendeform enligt SoL eller LSS, studier, arbete eller någon annan sysselsättning, får permission ges för längre tid, dock högst fyra veckor.

En placering på behandlingshem för längre tid kan i stället ske i den nya vårdformen, d.v.s. i öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård.

I syfte att förbereda en smidig övergång till den nya vårdformen kan permissioner behöva medges även för vistelse på ett sådant behandlingshem, dock högst fyra veckor (prop. 2007/08:70 s. 78 och 151 samt 3 kap. 8 § SOSFS 2008:18 (M)).

Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård är tillämplig vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Vårdplanering enligt betalningsansvarslagen kan påkallas i samband med att den samordnade vårdplaneringen börjar. Av förarbetena till den nya vårdformen framgår att innan domstolen beslutar om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård torde inte något betalningsansvar kunna inträda för kommunen eftersom det då inte heller är möjligt för landstinget att utföra de uppgifter som landstinget svarar för i öppenvården. I vissa fall kan beslut inte fattas om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård beroende på att kommunen inte deltagit i upprättandet av vårdplanen. I dessa fall kommer kommunen i praktiken att få överta betalningsansvaret för de patienter där chefsöverläkaren är skyldig att låta tvångsvården upphöra så fort det inte längre finns förutsättningar för sådan vård (prop. 2007/08:70 s. 101).

Om kommun och landsting och även andra samverkanspartners kan komma överens om gemensamma rutiner på en övergripande nivå för hur samverkan ska se ut, torde hanteringen av framtida fall som ställer krav på sådan samverkan underlättas.

En person som vårdas enligt LRV kommer att bli aktuell för utskrivning till öppen rättspsykiatrisk vård om två år. Ska kommunen vara med och skriva gemensam vårdplan? Ska kommunen dokumentera?

Det åligger chefsöverläkaren att, i god tid innan en ansökan lämnas till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, klarlägga nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (prop 2007/08:70 s. 99). Till en ansökan om sådan vård ska nämligen fogas en samordnad vårdplan, vilket normalt förutsätter att chefsöverläkaren har samrått med kommunen och den öppna hälso- och sjukvården redan innan patienten kan vårdas utanför sjukvårdsinrättningen.

Vårdplanen ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser samt vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats. Planen ska även redovisa åtgärder som ska vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Exempel på andra som kan vidta åtgärder för den enskilde patienten kan vara Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan. Vårdplanen ska så allsidigt som möjligt belysa patientens behov av insatser och avsikten är att uppnå en samordnad planering av de insatser som kan vara aktuella. För det fall att patienten inte har något behov av insatser från kommunens sida behöver naturligtvis inte heller något samråd ske med kommunen (prop. 2007/08:70 s. 147f.).

Den samordnade vårdplanen ska upprättas i samarbete med bl.a. berörda enheter inom kommunens socialtjänst, om chefsöverläkaren bedömer att patienten har behov av sådana insatser. Det är chefsöverläkaren som ansvarar för den samordnade vårdplanen, som är upprättad när den har justerats av nämnda enheter.

Se vidare svaret på fråga 6 (om ny vårdform).

Socialtjänsten har enligt 11 kap. 5 § SoL en skyldighet att dokumentera handläggning av ärenden som rör enskilda och genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. I LSS regleras motsvarande skyldighet i 21 a § LSS. En planering som görs tillsammans med den enskilde och som har betydelse för nämndens beslut om insatser ska således dokumenteras av nämnden. Det kan vara lämpligt att uppgifterna dokumenteras på ett sådant sätt att de kan ligga till grund för genomförande och uppföljning av nämndens beslut. Om det har upprättats någon form av plan för insatser till den enskilde bör det framgå av journalen. (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [2006:5] om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS samt Handläggning och dokumentation inom Socialtjänsten [Socialstyrelsen, 2U, 2008]).